虛擬互動繪畫療法在口腔癌術后情緒障礙患者中的應用

沈利鳳，朱 慧，孫美蓉，金艾香

浙江省人民醫院，浙江杭州 310014

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤[1]?？谇话┗颊呤中g治療后，可能會經歷嚴重的言語、吞咽、容貌改變、感覺障礙和慢性疼痛，導致心理健康狀況不佳和產生病恥感[2]。繪畫療法是常用的非藥物治療方法之一，能讓患者在繪畫創作過程中獲得舒解與滿足，達到心身治療的效果，目前已經被廣泛用于診斷和治療各種情緒障礙，改善軀體癥狀，是一種成熟的心理治療技術[3]。傳統的繪畫療法固化了使用地點，便利性較差。利用虛擬互動技術進行繪畫治療是一種全新的心理治療方式。虛擬互動技術是利用計算機及相關設備模擬一個具有逼真三維視覺、聽覺、觸覺等多種感官體驗的虛擬世界，讓人產生身臨其境的感覺。本研究結合虛擬互動技術和繪畫療法的心理治療方式，探討其對口腔癌術后患者焦慮、抑郁、病恥感和生活質量方面的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4-10月浙江省人民醫院頭頸外科的口腔癌術后患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；口腔癌術后患者；小學及以上文化程度及理解能力正常，會使用智能手機；已知有情緒障礙患者,出院前焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[4]評分>50分和/或抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[5]評分>53分。排除標準：有嚴重的術后并發癥；患有強迫癥、精神分裂癥或其他精神疾病。本研究獲得醫院倫理委員會批準，倫理審批號2021QT294。所有患者均簽署知情同意書。根據預實驗結果計算本研究所需樣本量為64例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各32例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、職業狀況和月收入等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

責任護士在患者出院后通過微信、電話或視頻了解患者的心理狀態，給予心理安慰和疏導，包括疾病相關知識指導、健康教育、社會支持、希望管理等。每2周1次，總計6次。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 成立虛擬互動繪畫療法干預團隊

團隊由1名心理治療師、1名頭頸外科醫生、2名責任護士、1名系統維護人員組成。主要任務為：虛擬互動繪畫療法平臺研發、虛擬互動繪畫療法干預方案制定、數據統計與整理、心理咨詢與答疑、繪畫療法實施全程監督、系統維護與技術制定，通過患者、護士、心理治療師3個端口實現一對一個體化心理干預。同時研究者邀請了經驗豐富的國家輔導員對干預團隊的成員進行培訓，使干預團隊成員對干預方案有更加全面的了解。

1.2.2.2 設計干預方案

研究團隊通過病例回顧與典型案例分析相結合、半結構訪談等形式，同時結合患者的反饋意見，制定虛擬互動繪畫療法干預方案。見表2。

1.2.2.3 開發虛擬互動繪畫療法干預系統

該系統由體感控制器和繪畫療法軟件構成，包括4個部分。信息管理：含患者的基本信息和治療信息兩部分。基本信息包括個人基本情況、心理狀態、家庭支持系統、經濟狀況、醫療資源等；治療信息包括疾病診斷、手術方式、治療方案、康復建議等。虛擬互動繪畫療法方案執行模塊：將軟件接入電腦或電視機，開啟控制器，根據情景引導語進行繪畫創作。采用美國心理學家J.N.Buck創立的“人、樹、房”為主題的個體繪畫療法。干預管理：患者在創作過程中，心理治療師通過電腦端實時觀察患者創作過程，在創作結束后仔細詢問患者繪畫世界的意義，并向患者提出相關問題，以了解患者的內心想法；幫助患者鏈接虛擬繪畫世界與真實世界，促進患者回歸真實世界；最后，根據患者的病情和呈現的心理狀態，治療師做出正確的評估，并制定下一步干預計劃。系統管理：對虛擬互動繪畫療法干預系統產生的數據進行統計、備份、查詢及管理，維護系統功能等。

1.2.2.4 實施虛擬互動繪畫療法干預

整個繪畫過程由患者、心理治療師、護士共同參與，總治療次數為13次，分別為出院日、出院后3個月內每周1次，共12周，每次治療大約60 min。接受虛擬互動繪畫治療的患者在出院前接受虛擬互動繪畫設備的培訓：出院前2 d，患者接受研究人員指導,學習《虛擬互動繪畫療法使用指南》，研究人員幫助患者在平板電腦上完成虛擬互動繪畫應用軟件的安裝，并教會患者如何使用應用軟件，最后在患者出院當日將體感控制器借予患者。出院后，患者可以在應用軟件系統中預約相應的治療師。之后，患者在約定時間打開應用軟件，接受繪畫療法干預。繪畫治療干預前設置小游戲環節，如切水果、搶紅包等，降低患者的心理防御。然后根據統一設置的指導語：每一幅畫上都要有房、樹、人三樣東西，可根據各自喜好或想象自由創作，時限1 h。在獲取人體姿態的前提下，在人機交互允許的范圍內開始創作，患者輸入手勢，系統通過攝像頭檢測用戶輸入的手勢，將手指、手掌、手臂作為一個整體并進行追蹤，最后轉換成計算機可識別的手勢，直到整幅畫呈現在顯示屏上，整個過程均為快速追蹤。心理治療師記錄患者畫面部分出現的順序，如畫房屋的時候先畫門、窗、房頂還是墻壁；繪畫時的情緒狀態是平穩的、急躁的還是愉悅的；繪畫過程是連續性的還是斷斷續續的；對繪畫的態度是合作還是抵制；繪畫的尺寸與布局等。繪畫作品完成后，及時保存。治療師邀請患者為人物及整幅畫題名，鼓勵患者以自己的方式描述作品的意義，表達自己的想法和講述個人故事，治療師在認真傾聽患者講述的同時，適時解讀畫面背后的含義。心理治療師通過洞悉問題，以共情的方式對患者進行心理疏導并給予啟發，以幫助患者獲得新的生活體驗，促進康復。

1.3 評價標準

采用SAS、SDS、社會影響量表(Social Impact Scale，SIS)、癌癥患者生活質量評分表于干預前、干預后1個月、2個月、3個月對兩組患者進行評估。

1.3.1SAS

該量表用于評定患者的焦慮主觀感受及其在治療中的變化，由20個條目組成，采用Likert 4級評分法，主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度，從1～4分分別表示“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”?？偡衷礁咛崾窘箲]程度越嚴重?？偡?50分為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。該量表的Cronbach’s α系數為 0.931[4]。

1.3.2SDS

該量表直觀地反映患者的抑郁主觀感受及其在治療中的變化，由20個條目組成，采用Likert 4級評分法，主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度，從1～4分分別表示“沒有或很少時間”至“絕大部分或全部時間”?？偡?53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上表示重度抑郁。該量表的Cronbach’s α系數為0.841[5]。

表2 虛擬互動繪畫療法干預方案

1.3.3SIS

該量表由Fife等[6]編制、Pan等[7]翻譯修訂，用于測量癌癥患者的病恥感。量表包括社會排斥、經濟歧視、內在羞恥感、社會隔離4個維度，共24個條目。量表的Cronbach’s α系數為0.89。各條目均采用Likert 4級評分法，1～4分分別代表“非常不同意”至“極為同意”，總分為24～96分，得分越高，表明患者病恥感水平越高，評分≥70分提示患者有較強的病恥感。

1.3.4癌癥患者生活質量評分表

該問卷包括身體活動(體力恢復、疲乏、睡眠、食欲)、心理活動(精神狀態、情緒、對癌癥的認識、治療態度)、社會能力(社會交往、家屬交流等)。 分數越高表示生活質量越好，生活質量滿分為60分，<20分為生活質量很差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好[8]。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析。計數資料以例(百分比)表示，組間比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮程度比較

兩組患者不同時間的SAS評分在時間、組間和時間×組間效應比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

2.2 兩組患者抑郁程度比較

兩組患者不同時間的SDS評分在時間、組間和時間×組間效應比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

2.3 兩組患者病恥感比較

兩組患者不同時間的SIS評分在時間、組間和時間×組間效應比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

2.4 兩組患者生活質量比較

兩組患者不同時間的生活質量評分在時間、組間和時間×組間效應比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表6。

表3 兩組患者SAS評分比較

表4 兩組患者SDS評分比較

表5 兩組患者SIS評分比較

表6 兩組患者生活質量評分比較

3 討論

3.1 虛擬互動繪畫療法能減輕口腔癌術后患者情緒障礙

研究顯示，大約11%～45%的口腔癌患者在就醫期間患有焦慮、抑郁和其他情緒障礙[9]。本研究結果顯示，兩組患者不同時間的SAS、SDS評分在時間、組間和時間×組間效應比較，差異有統計學意義(P<0.01)。分析原因可能為觀察組患者在藝術創作過程中，鮮明的色彩造成視覺沖擊，避開了潛在的心理防御機制，使患者放松且投入，將內心深處的情感如焦慮、抑郁、矛盾等投射到繪畫作品中，將記憶中隱藏或壓抑的情緒呈現出來，獲得新的生活體驗，恢復心理平衡與協調。虛擬互動繪畫療法利用投射深度探索、表達患者的焦慮恐懼感，促進愉悅感的出現。虛擬互動繪畫療法能夠降低患者交感神經興奮性，刺激個體大腦相關區域，增強大腦的可塑性以及提升情緒障礙患者的自我形象、社交技能、個人滿意度和自我價值感。

3.2 虛擬互動繪畫療法能提高口腔癌術后患者生活質量并降低病恥感

癌癥患者化療和手術后的生活質量是目前臨床廣泛研究的問題，逐步成為評價患者疾病恢復的重要指標之一[10]。研究表明，患者的病恥感與生活質量呈高度負相關[11]?？谇话┗颊咝g后外貌及功能發生改變，對外界的眼光更為敏感，當患者的病恥感水平升高時，其主觀能動性和自我認同感下降、遵醫依從性降低，從而喪失對生命的渴望。Bozcuk等[12]運用繪畫療法提高癌癥患者的樂觀情緒水平，使患者積極配合治療，從而提高生活質量。本研究結果顯示：兩組患者不同時間的生活質量評分在時間、組間和時間×組間效應比較，差異有統計學意義(P<0.001)；兩組患者不同時間的SIS評分在時間、組間和時間×組間效應比較，差異有統計學意義(P<0.01)。分析原因可能為繪畫活動由大腦多個系統交互作用完成，能發掘患者深層的精神面貌，調動患者對生命的渴望，使患者通過象征方式表達潛意識中隱藏的內容，深入剖析產生病恥感的原因，通過正當方式釋放毀滅性能量，產生一種新的方式看待自己所面臨的問題，修復受傷的心靈，獲得新的生活體驗，使自尊和自我概念增強，病恥感降低。繪畫療法是一種非侵入療法，為患者提供心理信息的傳遞，在保證患者安全的心理距離的同時，排解負性情緒，增強患者對疾病治療的信心，加強患者的家庭、社會支持，提高生活質量。