Child Life治療性游戲干預對住院患兒的應用研究現狀

何向英，吳小花，鄭智慧，陳秀萍

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003

童年是兒童的情感發展期，而由于疾病原因需要住院治療時，其常會出現負面行為和負性情緒[1]。研究發現，500萬住院患兒中約50%的患兒在治療性操作、擇期手術、影像學檢查時表現出焦慮情緒與壓力性行為[2]。Child Life即兒童醫療輔助，其內容主要關注于患兒住院期間所伴隨的心理、生理、社會、精神問題，通過多種方式調節住院患兒的不安全感，提高患兒對壓力性環境的調適能力，降低負面情緒水平，促進心理健康并配合治療[3]。治療性游戲作為Child Life干預的一種方式，可有效減輕患兒在醫療環境中的焦慮、恐懼和疼痛感，穩定就醫情緒，保持其住院期間的心理健康[2,4]。但目前我國研究人員對住院患兒開展Chlid Life治療性游戲的研究較少，因此，本文對Child Life治療性游戲干預對住院患兒的應用研究現狀進行綜述，旨在為Child Life治療性游戲干預的開展提供參考。

1 Child Life治療性游戲概述及種類

1.1 Child Life治療性游戲概述

Child Life是一項關注患兒住院生理、心理、社會發展的支持性照護項目，經認證的兒童醫療輔導專家(certified child life specialist，CCLS)以循證為基礎開展支持性干預措施，將人文關懷融入兒科醫療，改善患兒及其家庭的就醫體驗[5-6]。Child Life治療性游戲是Child Life項目的主要工作方式，分為醫療熟悉性游戲、醫療準備性游戲、注意力分散性游戲、情感互動性游戲，能幫助住院患兒適應醫院的壓力性環境，緩解因治療而發生的負性行為與情緒，增加住院時的參與感及滿意度[3]。Child Life治療性游戲起源于1922年美國Mott兒童醫院，Emma Plank于1955年建立了第一個規范的Child Life治療性游戲項目，在隨后30年內迅速發展，目前已在歐美等24國，超過400個兒童醫院及機構相繼開展[4,6]。我國Child Life治療性游戲也在北京、浙江等地相繼開展并實施[4]。

1.2 Child Life治療性游戲種類

1.2.1醫療熟悉性游戲

醫療熟悉性游戲是針對住院患兒在醫院環境下開展的醫療輔導游戲，幫助患兒改善因醫療環境引起的焦慮、恐懼與不確定感[7]。在陌生的醫院環境中，通過熟悉的游戲模式將患兒置于自身感受的可控范圍之內，提升醫院環境接納度及情感包容度[8]。游戲包括模擬入院時測量生命體征、人體器官模型拼接、圍手術期漫畫冊、醫療知識競賽等，使患兒熟悉基本醫療程序和用具，協助其適應醫療環境。

1.2.2醫療準備性游戲

醫療準備性游戲是指患兒在手術或操作(如靜脈穿刺、留置導尿、CT檢查等)前采用模型娃娃等道具進行模擬演示和宣教的準備性游戲[9]，旨在幫助患兒了解醫療操作過程。在游戲的過程中參照患兒的認知水平及仿學模式，使患兒熟悉治療流程并明確其角色職責，提高患兒對于治療措施的合作性和依從性[10]。此外，患兒也可以參與醫療操作前的各項準備及檢查工作，獲得特有的預防性心理準備[8]。

1.2.3注意力分散性游戲

注意力分散性游戲是一種通過分散患兒注意力，減少住院期間因醫療操作而導致不適感的游戲方式[11]。研究顯示，注意力分散類的心理干擾，可以使人體產生大腦內源性阿片類物質，其可在中樞疼痛早期處理中抑制疼痛信號的傳入，減少40%來自于外界的疼痛傳導[12]。因此通過安撫、觀看動畫、閱讀繪本等方法可以有效分散患兒注意力，減輕患兒因手術切口、侵入性操作等導致的疼痛感，提升其住院期間的舒適度。

1.2.4情感互動性游戲

情感互動性游戲是通過娛樂或思維性活動促進醫護人員與患兒、家長與患兒、患兒與患兒間感情的游戲活動，如折紙、木偶戲、住院分享會等。互動性游戲為患兒提供負性情緒表達途徑，降低或修復因住院帶來的心理應激反應，促進患兒智力開發與社交發展[13-14]。同時，在互動性游戲中，主導者可為患兒或患兒家長，當患兒為主導者時，游戲內容、規則、過程均可由患兒自行擬定，照護者遵循并配合；當患兒由于性格等因素無法主導時，患兒家長主動引導患兒表達其住院期間的情緒與社交等需求[9,15]。

2 Child Life治療性游戲的作用

2.1 熟悉醫院環境

Child Life通過治療性游戲可以幫助住院患兒熟悉醫院環境，減少因醫院環境帶來的不確定感。Alcantara等[16]通過醫護人員扮演小丑開展互動性游戲，發現入院患兒更愿意配合測量生命體征并熟悉病房環境，患兒參與度顯著提升。Van等[17]通過質性訪談發現，住院患兒的心理體驗主要集中在軀體感受、家庭支持與住院幸福感，而采用繪畫等游戲可以減輕住院患兒的壓力并擺脫因住院空間局限導致的不適感。因此，在治療性游戲中建立熟悉的秩序可以使住院患兒對陌生環境產生親近感，減少因對醫院環境的不確定感而產生的排斥心理，保證住院患兒的治療效果。

2.2 緩解負性情緒

負性情緒是住院患兒常見的心理應激反應之一，而當患兒產生負性情緒時會嚴重影響治療效果，增加住院時間及經濟成本[18]。Wong等[19]將208例脫石膏手術前的患兒分為兩組，干預組進行30 min醫療準備性游戲，包括演示圓鋸切開石膏過程、指導患兒在娃娃身上進行模擬脫石膏操作等，對照組采用骨科常規手術前護理，通過國家兒童焦慮量表測量焦慮，結果發現干預組焦慮明顯低于對照組，其中<7歲的患兒在面部表情、發聲、躁動等方面表現出負性情緒。Suzan等[20]對81例行包皮環切術的患兒開展互動性木偶戲，采用兒童狀態-特質焦慮量表進行評估后發現，治療性游戲可以有效改善患兒在手術過程中產生的焦慮。另外，研究發現，對先天性心臟病手術患兒手術結束返回重癥監護單元(intensive care unit，ICU)前進行8 min的宣教輔助游戲，可緩解患兒對ICU環境的焦慮，降低皮質醇激素水平，表明治療性游戲可以改善即將進入ICU患兒的焦慮情緒[21]。住院患兒發生負性情緒原因在于失去自我控制力，從而導致其對陌生環境產生不確定感與恐懼情緒，而Child Life治療性游戲通過醫療模擬體驗，改善住院患兒的負性情緒，在兒科心理護理中發揮著積極作用。

2.3 減輕住院期間疼痛

患兒在住院期間疼痛多發生于侵入性操作及手術后，表現為哭鬧甚至抗拒治療操作，增加護理工作負擔，影響護理質量。有研究發現采用模擬娃娃皮下注射演練后，患兒的疼痛水平明顯降低[8]。另有研究表明在術中使用互動性木偶游戲可以減輕患兒術后4 h的疼痛感[20]。Child Life治療性游戲通過轉移注意力的方法，讓住院患兒在游戲的氛圍中減少對侵入性操作或手術產生的疼痛關注度，以減輕疼痛應激感。

2.4 提高治療配合度

患兒由于理解能力不足、侵入性操作的不適感、獨自進行檢查的恐懼心理等因素，對醫院治療的配合度不高，因此提升其依從性是目前兒科護理的重點之一。有研究表明，采用Child Life治療性游戲可以提高患兒靜脈穿刺的配合度，其穿刺依從性從40%提高到100%[22]。Crisco等[23]對神經肌肉疾病患兒開展醫療準備性游戲(主要為電子機械臂游戲，包括彈跳球、滑雪游戲、射擊游戲等)，提前熟悉運動功能訓練，研究發現干預組患兒的平均腕部運動范圍、運動頻率及依從性顯著提升。Child Life治療性游戲可以使患兒親身體驗完整治療程序，消除其對未知事物的不確定感，減輕抵觸情緒，促進其由拒絕治療向主動治療轉變，提高醫療配合度。

2.5 增加情感支持

Child Life通過治療性游戲進行互動，促進醫護、家庭、患兒之間的感情，為患兒表達情緒提供了途徑。有研究發現治療性游戲可以提高患兒家長的治療參與度，對住院患兒的治療起到積極影響，增加家庭間的情感支持[19]。Teksoz等[24]通過繪本、橡皮泥、講故事等家庭互動性游戲，幫助學齡前患兒及家長適應醫院環境，改善患兒的焦慮心理。Manav等[25]研究表明，治療性游戲為住院癌癥患兒表達情感提供了環境的支持，使醫護人員及家長滿足其情感需求。Child Life治療性游戲采用互動游戲模式理念，將游戲和治療相結合，通過醫護及家庭互動的方式促進患兒的心理健康發展和疾病治療。

3 針對兒童特征行Child Life治療性游戲

3.1 根據患兒年齡選取合適的游戲項目

不同年齡段的兒童由于環境、經歷、激素等影響，其表現出的生理、心理、社會、精神狀態皆不相同，如學齡前期(年齡<7歲)兒童認知水平低、表達方式直接、對不良刺激反應敏感；學齡期(年齡≥7歲)兒童通過智力與認知學習，心理承受力增強，能夠適應住院環境帶來的不確定感[26]。有研究發現棋盤互動性游戲對于提升住院患兒的積極情緒適用于7～12歲的住院患兒，而對13～18歲患兒適用性下降[14]。Wong等[19]發現青少年在負性情緒控制方面相比學齡前患兒更好，因此需要思維理解能力的醫療性準備游戲更適用于青少年。Dusing等[27]研究發現，早期對新生兒進行支持性游戲干預，可以增進新生兒ICU與患兒家庭之間的情感聯系。因此，在進行Child Life治療性游戲干預前，需根據患兒的年齡進行游戲項目的篩選，選取最合適患兒的游戲內容，達到最優的治療效果。

3.2 游戲前了解患兒心理需求

兒科住院治療方式主要分為手術治療及非手術治療，需手術治療的外科患兒其心理感受主要來自手術與檢查，內科患兒則來自疾病原因，因此了解患兒的心理需求是Child Life治療性游戲的前提。多數外科患兒會對陌生環境和手術、檢查等產生抵觸，同時對醫生和周圍的人產生恐懼，需要適應相關流程以消除對未知事物的不確定感[20-21,28]。而有研究發現血液內科患兒更需要通過互動性游戲來表達自己的情感，在溝通過程中得到他人的情感支持，對疾病的康復有著正向促進作用[14]。

3.3 干預時間不宜過長

患兒由于處在生理、心理發育階段，其注意力穩定性及分配性較低，而厭倦感受隨時間增加而增加[29]。有研究顯示，<7歲的患兒注意力集中時間約為15 min，7～10歲的患兒可達20 min[30]。在大部分Child Life治療性游戲研究中，干預時長在15～20 min之間[19-21,23,28]。干預時間過長患兒會分散注意力，且對游戲項目產生疲勞感，影響下次治療性游戲的干預效果。

3.4 需要患兒家長共同參與

醫院環境給患兒帶來陌生及不確定感，家庭成員更能讓其獲得正向心理感受，適應醫療環境。研究表明患兒的焦慮和壓力水平與父母的焦慮水平直接相關，父母的情感表達與患兒心理感受密切相關[21]。因此，需要家長與患兒共同參與Child Life治療性游戲，在互動的過程中使家庭關系更親密，提供正向情感支持，可以對Child Life治療性游戲的干預效果產生積極影響，減少負性情緒的產生。

4 結語

Child Life治療性游戲使游戲與治療相結合，通過不同游戲種類對患兒進行干預，在適應壓力性環境、改善負面情緒、減少疼痛、提高治療配合度、增加家庭情感支持等方面有明顯的作用，在快樂的游戲環境中開展針對于患兒個性化的人文醫療護理。Child Life治療性游戲在歐美等國家的開展已相對成熟，而我國Child Life治療性游戲的相關研究較少，處于起步階段，研究較多集中于醫療準備性游戲及互動性游戲，且樣本量不大。因此，今后應開展更多高質量的Child Life治療性游戲干預的研究，根據我國住院患兒家庭、環境、心理等特點，借鑒國外研究經驗，探索我國的Child Life治療性游戲干預方法，為我國住院患兒的心理、生理、社會、精神方面提供支持。