運用“2+1+X”遞進模式對中醫護理技術進行同質化管理的效果

余秋燕，蘇玉娟，許月萍，于恩光

嘉興市中醫醫院，浙江嘉興 314001

目前中醫醫院有中醫背景的護理人員占總數的26.72%，增長比率不足2%[1]，大部分護理人員均畢業于非中醫院校，未經過系統的中醫護理知識培訓。護理人員存在中醫護理操作水平參差不齊、對穴位定位的方法掌握不足、穴位定位不正確等問題，患者存在對中醫治療的作用不清楚、對中醫護理技術接受度不高等問題。探索中醫護理技術同質化管理模式，提高中醫護理技術的質量與成效顯得尤為重要。“2+1+X”遞進模式是將理論與實踐“2”個方面密切結合，在夯實理論的基礎上再進行操作培訓，通過案例培訓“1”種綜合方式提升臨床實踐力，經過“X”次督查追蹤和維持培訓效果，層層壓實，逐步遞進，固定師資，分層培訓，從而保證臨床實效和安全的一種創新的、實用的培訓模式。2019年8月至2020年7月，嘉興市中醫醫院將”2+1+X”遞進模式運用到中醫護理技術的同質化管理中，取得了一定效果，現報告如下。

1 背景資料

2019年8月至2020年7月嘉興市中醫醫院涉及中醫護理技術操作的護理人員390人參加同質化管理，其中男9人、女381人；年齡22～52歲，平均(33.85±5.97)歲；副主任護師18人，主管護師182人，護師121人，護士58人，未評定職稱護士11人；護士層級：N4級18人，N3級177人，N2級126人，N1級58人，N0級11人；中醫院校畢業25人，非中醫院校畢業365人；本科320人，大專70人。該研究通過醫院倫理審批，編號MEC-JHTCM2020-0925。

2 方法

2.1 “2+1+X”遞進模式的前期準備

2.1.1成立中醫護理專業小組

中醫護理專業小組成員由護理部主任1人、護理部副主任1人、科護士長3人、中醫院校畢業的護士長2人、中西醫結合專科護士4人、中醫護理骨干4人組成。

2.1.2制訂中醫護理技術培訓計劃和中醫操作同質化管理方案

根據國家中醫藥管理局醫政司頒布的《護理人員中醫技術使用手冊》[2]，并結合醫院實際情況，選取中醫護理技術20項(穴位敷貼技術、中藥泡洗技術、拔罐技術、麥粒灸技術、隔物灸技術、穴位注射、穴位埋針治療等)。制訂中醫護理技術操作標準作業流程，包括概念、適應證、禁忌證、取穴、方法及療程、評價周期、技術評價指標、健康教育、注意事項、并發癥的預防和處理、操作步驟、流程圖、評分標準。

2.1.3制訂中醫護理技術的分級管理制度

將20項中醫護理技術根據技術操作的復雜性、風險性和專科性分成一類、二類、三類中醫護理技術。明確3類中醫護理技術培訓老師資質：一類中醫護理技術，由從事中醫護理臨床工作5年以上的院內中醫護理技術操作能手進行培訓；二類中醫護理技術，由主管護師及以上、從事中醫護理臨床工作10年以上的醫院中醫護理專業小組的成員進行培訓；三類中醫護理技術，由中醫護理骨干、省級中西醫結合專科護士進行培訓。規定3類中醫護理技術操作者資格：一類中醫護理技術，操作者具有護士執業證書、N1及以上層級；二類中醫護理技術，操作者具有護士執業證書、N1及以上層級，擔任科室責任護士及以上工作崗位；三類中醫護理技術，操作者具有護士執業證書，中醫護理專業畢業或經過系統的100學時中醫藥知識和技能培訓，N2及以上層級，擔任科室帶教組長、責任組長及以上人員(專科護士、護士長助理、護士長等)，院級及以上中醫護理骨干護士或省級中西醫結合護理專科護士。

2.2 采用“2+1+X”遞進模式對中醫護理技術進行同質化培訓

2.2.1護理人員理論同質化培訓

護理人員學習其相對應層級的中醫技術理論知識。中醫理論同質化培訓采用線上與線下兩種方式，線上學習通過觀看直播或者回放、護理助手軟件學習，線下學習包括自學與面授，面授由護理部組織集體授課。理論培訓內容為納入分級管理制度的中醫護理技術的相關理論知識。培訓總學時為：一類中醫護理技術30學時，二類中醫護理技術30學時，三類中醫護理技術15學時。要求護理人員分別在規定時間內完成所對應理論培訓的所有學時，完成后統一進行理論考試，80分及以上為合格，理論考核合格者可進入下一步中醫操作培訓，理論考試不合格者繼續接受理論培訓，直到考試合格。

2.2.2護理人員操作同質化培訓

根據中醫護理技術的分級管理制度，不同層級的護理人員培訓其相對應的中醫操作技術。培訓總學時：一類中醫護理技術30學時，二類中醫護理技術30學時，三類中醫護理技術15學時。中醫操作規范化培訓采用線上與線下兩種方式，線上操作培訓通過護理助手軟件進行視頻教學，線下操作培訓由護理部組織集體培訓。護理人員分別在規定時間內完成自己所對應操作技術的所有學時培訓，完成后進行統一操作考試，90分及以上為合格，通過操作考核者可進入下一步案例培訓與考核，操作考試不合格者繼續接受操作培訓，直到考試合格。

2.2.3中醫辨證施護案例培訓和考核

由中醫護理專業小組成員制訂中醫辨證施護案例，案例內容包括6個方面：證候表現、辨證、證候分析、治法、中醫護理技術、護理措施(生活起居、病情觀察、飲食調護、情志調護、用藥護理、活動指導)。由中醫護理專業小組成員對通過操作考核的護理人員集中進行中醫辨證施護案例培訓和考核，以確保教學質量。90分及以上為考核合格，通過者方可在臨床進行相應的中醫護理技術操作，不合格者重新進行理論和操作培訓，直至考核合格。

2.2.4中醫護理技術的臨床督導

對中醫辨證施護案例考核合格進入臨床實際操作的護理人員，不定期、不定次數地進行臨床督導，每季度保證所有操作者至少抽考到1次。連續2次考核不合格者重新進行“2+1”的培訓和考核，直至考核合格，方可再進行中醫護理操作。

2.3 評價指標及方法

2.3.1護理人員臨床實踐能力

基于迷你臨床能力評估量表，將原量表中的7個維度修改為實踐能力、判斷能力、溝通能力3個維度，并增設中醫理論能力和書寫能力2個維度，最終形成5個維度的評估量表，綜合評估護理人員中醫臨床實踐能力。每個維度含9個條目，完成一個條目得1分，評分越高表示臨床實踐能力越強，每個維度評分1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優秀。該量表的Cronbach’α系數為0.867[3]。

2.3.2中醫護理技術穴位定位的準確率

由經過培訓的專業小組成員在臨床科室進行實地檢查，檢查護士實際實施的穴位定位與《中醫護理學基礎》[4]上指導的解剖定位一致，則判定為定位準確。穴位定位的準確率=穴位定位準確人數/被抽查總人數。同時記錄操作者的護理層級，統計并分析不同層級護理人員穴位定位的準確率及穴位定位的總準確率。在研究過程中，N0護士尚未注冊執業證書，尚無資質進行中醫護理技術臨床操作，故實地檢查了N1～N4護士的穴位定位準確率，實施前后檢查相同的護士。

2.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料用例數(%)表示，采用x2檢驗進行比較；計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗進行比較。以P<0.05表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 實施前后護理人員臨床實踐能力比較

實施后護理人員臨床實踐能力各維度均高于實施前(P<0.05)，見表1。

3.2 護理人員中醫護理技術穴位定位的準確率

實施后N1～N3層級護理人員中醫護理技術穴位定位的準確率高于實施前(P<0.05)，見表2。

表1 實施前后護理人員臨床實踐能力比較 分

表2 實施前后護理人員中醫護理技術穴位定位的準確率比較 例(%)

4 討論

4.1 運用“2+1+X”遞進模式進行同質化管理有助于提高護理人員臨床實踐能力

中醫理論和中醫技能是中醫護理技術開展的基石，只有基底穩才能建得高。本研究通過中醫理論與技術操作“2”個方面同質化培訓，提升和夯實護理人員的中醫護理基礎。辨證施護是中醫護理的基本法則，是中醫護理的基本特點之一，一病可以有數證，而一證又可見多病之中，辨證施護是中醫護理技術開展的精髓，本研究中用辯證施護案例培訓這“1”種綜合方式，提升護理人員對中醫護理技術靈活應用的能力。常規的培訓模式缺乏對護理人員真正臨床服務能力的持續性追蹤評價[5]，為了維持同質化培訓的成效，本研究采用“X”次督查來追蹤、維持培訓效果，層層遞進，環環相扣，確保中醫護理技術的有序開展。本研究結果顯示，運用“2+1+X”遞進模式對醫院護理人員進行同質化培訓、管理后，護理人員理論能力、實踐能力、溝通能力、判斷能力、書寫能力均有提升，高于實施前(P<0.05)。該模式切實有效地提高了護理人員臨床實踐能力，為中醫護理技術的同質化實施奠定了基礎。

4.2 運用“2+1+X”遞進模式進行同質化管理有助于提高護理人員穴位定位的準確率

穴位定位是經絡腧穴學習的重要內容[6]，準確的穴位定位是中醫護理技術開展的基礎，是患者取得臨床治療實效的前提。人體穴位數量多，記憶內容比較繁雜，傳統培訓注重知識的傳授，卻忽略了臨床能力的培養。本研究采用了“2+1+X”遞進模式，從理論到實操再到案例培訓，循序漸進，層層深入，結果顯示，實施后N1～N3層級的護理人員穴位定位的準確率均提高，差異具有統計學意義(P<0.05)，N4層級護士穴位定位的準確率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與N4層級護士臨床實踐能力強，無太大進步空間有關。這提示“2+1+X”遞進模式提升了護理人員穴位定位的準確率，保障了中醫護理技術實施的效果和安全。