基于Citespace知識圖譜的推拿治療糖尿病研究可視化分析※

謝會慧 叢德毓 謝東伶 孫 浩 李湛鑫 張馨心 吳興全，▲

隨著社會發展和人們生活方式的改變，糖尿病已經成為心腦血管疾病、腫瘤外另一個嚴重危害人們健康的非傳染性疾病[1]。如今2型糖尿病(T2DM)發病率高且呈逐年上升趨勢[2]。據統計，2019 年全球有4.63億人患有糖尿病，占全球人口的9.3%，這個數字預計到2030年將達到5.78億（占10.2%），到2045年將達到7 億（占10.9%）。眾所周知，糖尿病患者有可能出現一些嚴重的、危及生命的并發癥，導致對醫療護理的需求增加，生活質量下降，并給家庭帶來過度的壓力。糖尿病及其并發癥，如果管理不善，可導致頻繁住院和過早死亡。在全球范圍內，糖尿病是十大死亡原因之一[3]。但截至目前對其尚無根治性治療方案，因此對糖尿病的防治是當前醫學界面臨的嚴峻考驗。對糖尿病的治療，西醫的臨床方案包括藥物治療、外科手術治療及基因治療，其中主要為藥物治療，但當藥物治療無法達到良好效果時，考慮手術、基因治療，但手術為一種有創療法，一般人難以接受，并且并發癥多，而基因治療是一種新型治療手段，目前還不成熟[4]。中醫藥治療是一種安全有效的方法，主要包括中藥湯劑、針灸、推拿等。推拿治療成為當今研究的新方向，目前使用推拿干預糖尿病相關并發癥還未進行可視化數據分析，與其相關的前沿熱點、趨勢尚不清楚，因此本研究為此提供依據，以便更好地為該領域研究人員提供參考和借鑒。

1 數據來源與研究方法

1.1 資料來源以中國知網（CNKI）數據庫為文獻數據來源，采用專業檢索方式，檢索式為“（推拿OR按摩OR手法)AND(糖尿病OR消渴OR消癉)”，對所有學科領域進行精確檢索，檢索時間為建庫到至2020 年12月31日。

1.2 納入標準①研究對象：糖尿病及糖尿病并發癥患者；②干預措施：所用的臨床治療方法或護理方法中包括推拿療法；③研究類型為臨床研究；④文獻類型包括期刊論文、博碩士學位論文。

1.3 排除標準①重復文獻；②數據缺失的文獻；③會議記錄、網站通知等。

1.4 文獻篩選總共檢索到846 篇文獻，最終獲取有效文獻526篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.5 研究方法應用CiteSpace 軟件[v.5.7 R2（64-bit）版本]對相關文獻進行統計并繪制可視化圖譜，以期探究國內推拿治療糖尿病數據挖掘熱點、研究現狀與趨勢，為后續相關研究提供參考[5]。

1.6 分析方法首先將中國知網（CNKI）中檢索的526 篇文獻采用Refworks 格式導出，并在CiteSpace（v.5.7 R2）軟件中進行數據轉換，并對納入的文獻進行分析。參數設置：時間區間(Time Slicing)為1964—2021，時間切片(Years Per Slice)為1年；分別選擇節點類型(Node Types)為機構(Institution）、作者(Author)、關鍵 詞(Keywords)，閾值設置(Top N=50)，修剪選項(Pruning)為關鍵路徑(Pruning)、修剪圖形(Pruning Slice Networks)、修剪合并后圖形(Pruning the merged network)。本次分析主要包括年度發文量、關鍵詞共現、關鍵詞聚類、關鍵詞時序圖、作者合作分析、單位合作分析。

2 結果

2.1 年度發文量統計從年度發文量可知，文獻從1964年開始，在1964—1984年間文獻沒有增長，僅為1篇，表明在之前的20年臨床使用推拿治療糖尿病的方法并沒有引起臨床醫師們的重視；從1984年開始，關于推拿治療糖尿病的相關文章才逐漸增多，此時人們開始意識到中醫外治法中推拿也是一個值得借鑒的手段。從1984 年到2020 年間，2008—2010 年度增長得最快，從16篇增長為57篇，此時應該為研究推拿治療糖尿病的熱潮，這可能與國家對中醫藥事業的大力支持以及推拿界的不懈努力有關；至2017 年達到頂峰，發表文獻為71 篇，此后有下降的趨勢，但總的來說推拿治療糖尿病的方法比以前更為人接受與熟知，但相較于其他中醫療法，文獻量還是很少，仍需要不斷地研究。見圖2。

圖2 1964年—2020年推拿治療糖尿病相關文獻年度發文量

2.2 作者分析共有505（N=505）位作者被納入，471條連線（E=471），密度值(Density)為0.0037，每個節點代表一位作者，節點間的連線代表了作者間的合作。發文量最多的作者為王之虹，共計發表了8篇文章，發文量在5篇以上的作者共有6位。可以看出，此領域研究的人數雖多，但作者之間聯系并不緊密，主要團隊是由王之虹、宋柏林和劉鵬組成，作者之間合作的較多的是2～3位，總的發文量并不高。見圖3。

圖3 推拿治療糖尿病作者合作圖譜

2.3 機構分析共有372 所機構被納入，連線為99（N＝372，E=99），密度僅為0.0014。雖然機構數量多，但是密度比較小，說明彼此合作少，研究機構分布較為松散。其中發文量≥3篇的機構有15個。其中長春中醫藥大學及其附屬醫院是研究該領域的主要機構，并且與其他醫院有過合作（如吉林省人民醫院中醫科、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院）。各組織機構中的相互合作大多屬于省內間的機構相互合作，跨省合作相對較少，大體上可以看出組織間未能形成有深度影響力和凝聚力的科研團體，不利于手法的交流與相關病種的擴展。見圖4。

圖4 推拿治療糖尿病機構合作分析

2.4 關鍵詞分析

2.4.1 關鍵詞共現 運用CiteSpace 軟件，將節點類型設置為關鍵詞，得到節點數為437，連線數為643，密度為0.0067 的關鍵詞共現網絡知識圖譜。可以看出，關鍵詞節點大小依次為糖尿病、穴位按摩、糖尿病足、2 型糖尿病、糖尿病周圍神經病變、推拿、按摩、中藥足浴、護理等。見圖5。

圖5 推拿治療糖尿病關鍵詞共現

對關鍵詞和中心性的前10 位進行統計，中心性越大表示它聯系的關鍵詞越多，更容易成為網絡中的關鍵節點，其中“按摩”中心性最高達0.93，說明其與各個關鍵詞聯系緊密，也正好符合本次研究的主題。根據頻次與中心性可以將其分為3類。①疾病：表明用推拿方法在治療糖尿病及其并發癥如糖尿病足和糖尿病周圍神經病變中相對普遍，中醫藥護理也具有相當重要的地位。在本次分析中，中醫的其他療法也相互配合，如足浴、針灸、中藥等方法。②治療方法：穴位按摩、按摩、推拿、中藥足浴、中藥熏洗。③其他。見表1。

表1 推拿治療糖尿病關鍵詞頻次與中心性（前10位）

2.4.2 關鍵詞聚類 由圖6可見，該網絡由437個節點、642 條連線組成。網絡的模塊化（modularity Q 度值）是對整體結構的一個全局性度量[6]，Q 值越大，表明聚類越好，一般認為Q＞0.3意味著聚類結構顯著；平均輪廓值（Mean Silhoutte）是用來評估網絡同質性的指標，越接近1，表明同質性越高。本研究中Q＝0.8482，平均輪廓值為0.9551，因此本次聚類結果顯著且具有高可信度[7]。為進一步分析該聚類網絡的相關知識結構情況，僅列出前10項聚類信息，見表2。

表2 推拿治療糖尿病聚類網絡的相關知識結構

圖6 推拿治療糖尿病關鍵詞聚類

2.4.3 時間線圖 在前面計算的基礎上利用Timeline View 功能得到關鍵詞聚類的時間線圖譜（見圖7），選擇前15類形成聚類分析，將聚類結果分為4類：肥胖、糖尿病周圍神經病變、抑郁、便秘、糖尿病足、糖尿病胃輕癱歸為糖尿病相關并發癥；針刺療法、按摩療法、中藥、中藥足浴、推拿治療歸為治療方法；化瘀通絡為治則；基層醫院、反射區、空腹血糖為其他。在肥胖聚類中可見，自1989年起，運用推拿減肥就已經較多并且一度持續到2016 年，而從#7 聚類中可以看到在基層醫院中，糖尿病的發現率很高，符合慢病管理的現狀，糖尿病周圍神經病變聚類中可以看出2004年起穴位按摩成為熱潮，且持續到2018年，而中藥和針灸的熱度則一直未見衰減。

圖7 推拿治療糖尿病關鍵詞聚類時間線圖

2.4.4 關鍵詞突現 突現詞是某一段時間突然大量出現的詞，為學科發展的轉折點或者新發現，容易成為今后的研究熱點，引領學科發展。按照突現強度的大小，列出關鍵詞突現信息的前20位（見圖8）。其中“按摩治療”是突現強度最高的關鍵詞，其突現強度為9.25，在1993—2006年大量增加。與此相關的詞匯推拿治療、按摩、推拿、足底穴位按摩、穴位按摩一直延續至今，與本次研究相符。值得注意的是，除較為關注的糖尿病足及神經病變一度成為研究的熱點外，糖尿病后便秘、早期糖尿病足可能成為今后的研究趨勢。

圖8 推拿治療糖尿病關鍵詞突現

3 討論

糖尿病作為一種多發病、常見病，會導致多種并發癥，是目前醫學界的難題與研究熱點，臨床治療糖尿病的方法很多，中醫藥的方法逐漸被人們重視。本文基于Citespace 軟件對推拿治療糖尿病進行可視化分析，探討今后推拿治療糖尿病的熱點與方向，為擴大推拿治療糖尿病相關并發癥提供指導。

從年度發文量（圖2）來看，推拿治療糖尿病起步晚，并且有20多年的停滯期，其間文獻數量并沒有增長；1988 年后發文量才出現緩慢增長，但是增長的速度并不快；至2008年出現相對激增，但是文獻數量也并沒有達到100篇，之后也沒有哪一年度文獻數量過百。推拿治療糖尿病還是相對過少，今后有待繼續加強研究，且推拿按摩治療其并發癥主要集中在糖尿病足及周圍神經病變，這可能是推拿按摩的優勢病種，應該加強該領域的研究，形成規范化手法與治療方案。

在作者方面，發文量最多的是以長春中醫藥大學王之虹教授為主的團隊，研究腹部經穴推拿具有提高肥胖2型糖尿病患者脂聯素(adiponectin，APN)表達的作用，而APN 具有改善胰島素抵抗的作用，因此起到對肥胖2型糖尿病的治療作用[8]，并且推測推拿影響2型糖尿病糖脂代謝的機制可能是腹部推拿使機體內糖分解代謝加速，促使空腹血糖水平回降至正常，沒有多余的能量轉化為脂肪，則脂肪化源減少。且腹部推拿能夠抑制患者饑餓感，使其食欲減退，食量減少，其能量消耗大于能量攝入，促使能量代謝轉向消耗體內蓄積的脂肪[9]。其次是貴陽中醫學院第二附屬醫院內分泌科的主任護師張春玲，其根據證型辨證施護、以經絡腧穴及足底反射區推拿按摩降低了糖尿病足的截肢率[10]，表明推拿在糖尿病足護理方面也發揮著重要作用，而護理對于該病的預后也至關重要。再次是長春中醫藥大學附屬醫院的劉鵬教授，其文獻中引用最多的是腹部推拿治療糖尿病性胃輕癱，認為腹部推拿可能是通過刺激胃部平滑肌運動，使其增加蠕動及排空能力以及通過經絡-臟腑相關性促進脾胃功能，改善局部氣血運行而起作用[11]。但本病運用推拿治療的文獻并不多，可能是因為其作用機制不太明確，但仍然是一個值得研究的方向。

在研究機構方面，長春中醫藥大學及其附屬醫院位列第一、二位，河北省中醫院內分泌科、江蘇省中醫院列第三位，天津中醫藥大學為第四位。此類研究北方偏多，主要集中在東北地區，該地區由于冬季漫長嚴寒，長期寒冷的氣候致使人群多偏陽氣不足，且好食肥甘厚味，故陽氣不足、痰濕偏盛體質者居多，加上飲食不節易生痰郁并發消渴，針對此病機特點，長白山通經調臟推拿法通過手法疏通四肢經絡、調整臟腑氣機，達到溫陽行氣、化痰除濕、通絡祛郁的目的[12]。該手法日趨完善，臨床實用性強。綜上，同一個機構中的作者聯系更緊密，而跨組織機構合作的現象并不明顯。各機構聯系較少，幾乎都是省內聯系，今后各省市應該加強合作，取長補短，共同探究推拿治療糖尿病及其并發癥的新方法，擴大推拿的應用范圍，增加推拿的優勢病種。

根據關鍵詞共現、聚類、時間線圖譜分析可以看出當今推拿治療糖尿病的熱點與趨勢，在疾病研究方面，糖尿病中除了研究推拿降糖的療效與機制，其并發癥糖尿病足及周圍神經病變成為研究的熱點。從流行病學來看，我國50歲以上的糖尿病患者，糖尿病足的發病率高達8.1%。而估計全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%；且國內外研究表明，糖尿病足花費巨大，約占整個糖尿病醫療費用的三分之一。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會沉重負擔的重大公共衛生問題[13]。因此，該疾病成為目前研究的熱點，而糖尿病周圍神經病變進一步發展往往會導致糖尿病足的發生，二者息息相關，按揉足底如胰腺、血糖代謝區等反射區并且刺激腿部足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉等穴位及經絡，可改善循環，增加血流，濡養筋脈，改善神經組織營養，糾正代謝紊亂，從而改善神經癥狀和體征[14]。推拿手法還可擴張毛細血管，促進血管網重建，恢復血管壁的彈性，改善周圍神經裝置及傳導途徑，可促使周圍神經產生興奮，加速其傳導反射的作用[15]，但其往往結合其他中醫外治法，例如足浴、熏洗、針灸等療法，雖然推拿能起到相當的作用，但雙管齊下是當前治療此方面疾病的主流方法。從聚類分析中可以看到，肥胖為一類，其是導致糖尿病的誘因，而減重是關鍵，因此靜力訓練、二甲雙胍、針灸推拿等詞在文獻中出現較多。其他聚類項目中抑郁、便秘出現也相對較多。研究顯示，約有1/4 的2 型糖尿病患者伴發胃腸功能紊亂[16]，便秘是主要并發癥，糖尿病長期高血糖引起自主神經病變，這些因素使胃腸動力減弱，大便排空延遲[17]，易引起痔瘡、肛裂等肛腸疾病。反之，便秘影響胃腸道菌群從而導致血糖控制欠佳，而且患者長期用力排便等可以引起失明、心腦血管疾病，嚴重影響患者生活質量，威脅患者生命健康[18]；腹部推拿直接作用于腹部，促進胃腸管腔發生形態改變和運動，使胃腸蠕動加快，力度加大，從而加快胃腸內容物的運動排泄過程。同時通過神經傳導反射作用，增加胃腸的蠕動和消化道液的分泌，改變大便性狀[19]，從中醫的角度來看，腹部推拿可通過局部刺激達到疏通經絡、調和氣血、補益臟器、通腑泄熱的作用[20]。抑郁癥方面，臨床資料顯示，其在普通人群中的發病率為5.8%，而在糖尿病患者中的發病率為30%[21]。現代醫學認為糖尿病抑郁的病理改變為下丘腦-垂體-腎上腺軸功能活動亢進，皮質醇水平持續增高[22]。而皮質醇升高的機制之一[23]是下丘腦的5-HT1A 受體功能低下和5-HT2A/2C 受體功能亢進，激動下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，HPA 軸功能亢進，導致機體皮質醇水平的升高。房緯、王金貴[24]通過臨床和實驗研究發現腹部推拿通過特有手法對氣血層及相關穴位的刺激可改善患者5-HT1A 受體結合力，使較高的血漿5-HT 水平下降，改善糖尿病抑郁患者的皮質醇水平，從而對糖尿病抑郁患者的抑郁狀態、血糖水平，乃至胰島素抵抗進行都能達到良好的改善[25]。雖然糖尿病患者發生抑郁癥的比例更高，而相關研究卻較少[26]，但中醫界已經利用推拿研究來改善相關并發癥，這表明該并發癥逐漸已引起了人們的重視，推拿的介入可能會成為今后的一個趨勢。

此外，中醫護理在疾病恢復方面也起到重要作用，不能忽視。從關鍵詞突現（圖8）的結果來看，持續時間最長的為糖尿病和推拿按摩治療，這有可能是因為起初運用推拿按摩治療時人們只關注血糖水平，對于其并發癥是否可運用推拿治療并沒有引起重視，2003—2012 年關于糖尿病周圍神經病變的研究才開始大量增多，糖尿病足的大量研究緊接著糖尿病神經病變之后，但此時推拿的方法也局限于小腿部，并沒有涉及足底穴位按摩，原因可能是足底已經出現破潰。2017 年的文獻同時出現了早期糖尿病足與足底穴位按摩，此時人們意識到應該以早期預防為主，并結合足底穴位按摩改善癥狀。這是人們思想的一個轉變，圖中結果表明，隨著經濟的發展、人們生活水平的提高，人們更加重視生活質量的提高，而中醫正是人們提高生活質量的一個途徑。相信在將來，隨著中醫藥事業的發展，生活質量的研究將成為今后的研究趨勢，但對糖尿病患者血糖的控制仍是目前的重點。

4 小結

本研究以可視化的形式總結了從1964年至2020年推拿治療糖尿病領域的研究現狀、熱點及趨勢。總體來看該研究領域起步較晚，發文量不多，但總體發文量呈上升趨勢，有廣闊的發展前景，但存在研究方向單一、研究深度不夠等問題。因此，進一步規范研究方案是今后研究中應該思考和解決的問題。