成人擇期手術患者術前焦慮現狀、恐懼焦點及影響因素的橫斷面調查研究

舒芳芳, 包 磊, 朱 蓓, 范 昕, 朱麗群

(1. 江蘇大學醫學院, 江蘇 鎮江, 212001; 江蘇大學附屬醫院, 2. 手術室,3. 門診辦公室, 4. 醫務處, 5. 護理部, 江蘇 鎮江, 212001)

外科手術在治療疾病的同時也存在造成負面結果的可能，并可導致患者產生嚴重的術前焦慮[1-2]。擇期手術通常需要患者術前等待一段時間，這會導致患者術前焦慮加重，進而延長住院時間[3]。術前焦慮會引發一系列不良影響，如導致術中動脈壓、心率等血流動力學指標不穩定[4], 增加術后疼痛程度和鎮痛劑用量[5], 過度的焦慮還會導致手術暫停或取消。有學者[6]指出，術前焦慮源于對手術或麻醉的恐懼，但未能進一步闡明恐懼的具體內容。為進一步明確成人患者擇期手術前焦慮的現狀、原因及影響因素，本研究團隊采用自制問卷和阿姆斯特丹術前焦慮與信息量表(APAIS)[7]開展橫斷面研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年4—7月在江蘇大學附屬醫院擇期手術患者為研究對象。納入標準: 成人擇期手術患者; 知情同意參與本研究者。排除標準: 正在接受抗焦慮藥物和/或抗抑郁藥物治療者; 有明顯的認知障礙或語言障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法: 術前1 d向符合條件的研究對象發放紙質問卷，問卷內附有知情同意書，使用統一的指導語向其說明研究目的、內容和意義，征得患者同意后，進一步說明填寫的注意事項。問卷由患者自行填寫，因文化程度、視力等因素導致無法填寫問卷者，由調查者采取無任何誘導性的語言進行溝通，按問卷條目逐條詢問、真實記錄，調查者及時校正漏填或明顯填寫錯誤的問卷，確保調查質量。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準(倫理號: KY2021H0902-7)。

1.2.2 研究工具: ① 自制調查問卷，主要包括2個部分，第1個部分為患者一般情況調查表，包括人口學特征、既往史、現病史; 第2個部分為恐懼點調查表，可能的恐懼點包括害怕麻醉穿刺、突然昏睡過去、麻醉后不能蘇醒、手術期間意識清醒、麻醉后反應、麻醉對自身的影響、害怕手術疼痛、擔心手術病理結果、手術費用、擔心術后康復等，這些預設的選項通過課題前期對患者的訪談及閱讀有關文獻形成，患者根據自身情況進行單選或多選。② APAIS由MOERMAN N團隊[8]于1996年開發，共6個條目，包括術前焦慮和信息需求2個維度，前者得分范圍為4～20分，可獲得總體焦慮、麻醉焦慮、手術焦慮得分，后者總分2～10分。本研究采用經吳昊團隊授權的漢化版量表[7]，并遵循原版量表的標準，以總體焦慮得分>10分為存在術前焦慮，以信息需求得分2～4分為低等信息需求, 5～7分為中等信息需求, 8～10分為高等信息需求[8]。漢化版量表的Cronbach′s α系數為0.83[7], 本研究中的Cronbach′s α系數為0.89, 具有良好的信度。

1.2.3 樣本量: 橫斷面調查的樣本量為自變量個數的5～10倍[9], 本研究共納入20個自變量，考慮到10%～15%的樣本量丟失，因此樣本量為220～230例，最終本研究共調查295例。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共發放問卷310份，剔除填寫不完整問卷15份，回收295份，回收率為95.16%。填寫問卷的男性比率為41.7%(123/295), 女性比率為58.3%(172/295); 年齡19～86歲，平均(53.38±15.72)歲; 78.3%的患者有麻醉經歷, 67.8%的患者有手術經歷; 本次手術有70.2%的患者采用全身麻醉, 22.0%的患者采用區域麻醉; 在手術類型方面，診斷性手術、治療性手術的患者比率分別為16.9%、83.1%。單因素分析結果顯示，不同的性別、居住情況、既往麻醉經歷、病情知曉情況、本次麻醉方式、本次手術分級、本次手術類型患者的焦慮陽性情況的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1-1、1-2。

表1-1 患者的基本特征、術前焦慮及單因素分析[n(%)]

表1-2 患者的基本特征、術前焦慮及單因素分析[n(%)]

2.2 術前焦慮水平與信息需求的相關性分析

94例(31.8%)患者存在術前焦慮，焦慮得分與信息需求得分存在顯著相關性(P<0.001), 見表2。

表2 術前焦慮、手術焦慮、麻醉焦慮與信息需求的相關性

2.3 恐懼點分布情況

恐懼點調查結果顯示，由高到低前3位的恐懼點是手術期間意識清醒(n=129)、手術疼痛(n=84)、擔心術后康復(n=71), 見表3。恐懼點個數方面, 71例患者的恐懼點為0個, 90例患者的恐懼點為1個, 55例患者的恐懼點為2個, 79例患者的恐懼點為3個及以上，不同恐懼點個數的患者的術前焦慮發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01), 見表4。

表3 患者恐懼點分布

表4 不同恐懼點個數的患者的術前焦慮發生率比較

2.4 成人擇期手術患者術前焦慮的二元Logistic回歸分析

將是否存在焦慮作為因變量，將單因素分析有統計學差異的因素(性別、居住情況、病情知曉情況、既往麻醉經歷、目前麻醉方式、手術分級、手術類型)納入二元Logistic回歸模型。結果顯示，女性、既往區域麻醉經歷、椎管內麻醉方式、知曉實際病情、診斷性手術是術前焦慮的主要影響因素，即女性較男性有更高的焦慮風險(OR=2.206, 95%CI為1.074～4.531,P<0.05), 既往區域麻醉經歷者較全身麻醉經歷者有更高的焦慮風險(OR=3.639, 95%CI為1.573～8.414,P<0.05), 椎管內麻醉者較全身麻醉者有更高焦慮風險(OR=0.219, 95%CI為0.068～0.706,P<0.05), 知曉實際病情患者的焦慮風險是不知曉實際病情患者的13.603倍，診斷性手術患者較治療性手術患者具有更高的術前焦慮風險(OR=2.626, 95%CI為0.988～6.978,P<0.05), 見表5。

表5 擇期手術患者術前焦慮的二元Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 術前焦慮不容樂觀

本研究結果顯示，術前1 d時患者的焦慮發生率為31.5%, 與樂霄等[10]、EBERHART L等[11]研究結果相似，但普遍低于國內外其他學者報道的結論[4-5]。分析原因可能是由調查的地點、時機、疾病分類及手術大小的差異造成的。首先，本研究的調查地點為術前訪視中心，患者分批次參與術前訪視，且有家屬陪同，形成同伴效應，有助于改善患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒[12]; 其次，術前焦慮的嚴重程度隨手術時間的臨近而加重[6], 而本研究的調查時機為術前1 d, 距離手術開始的時間更長; 最后，相較于針對癌癥和大手術患者的研究[4-5], 本研究調查的人群在疾病和手術分類上較為平均, 1～4級手術均有分布，惡性腫瘤手術占比為13.2%, 因此可能導致總體焦慮發生率下降。

3.2 術前焦慮與信息需求高度相關

本研究結果顯示，患者的信息需求程度與總體焦慮、麻醉焦慮、手術焦慮均呈顯著正相關，這與國內外多位學者的研究一致[10, 13], 提示針對信息需求高的患者，醫護人員在知情同意和健康宣教等環節中未能提供足夠的能滿足患者需求的信息量。研究[11]報道約2/3的患者傾向獲得更多的術前信息，而剩余的1/3患者傾向回避醫護提供的信息。因此，需要提前獲取患者的信息需求類型，提供個性化的健康宣教信息，將有助于減少和緩解術前焦慮。

3.3 恐懼點分布及對術前焦慮的影響

本研究結果顯示，患者術前最為恐懼的焦點為手術期間意識清醒(43.7%), 其次是手術疼痛(28.5%), 這表明患者術前更多的恐懼源于麻醉方面，與NAGRAMPA D等[14]、EBERHART L等[11]研究相似。究其原因可能與患者對麻醉師的資質及作用等知識匱乏、對麻醉技術的擔憂以及麻醉師的不信任有關，患者對麻醉并發癥存在不切實際的恐懼[11, 14]。本研究結果顯示，患者的恐懼點越多，術前焦慮的發生率也越高，當患者的恐懼點≥3個時，焦慮的發生率達到了75.9%, 遠高于恐懼點<3個的患者。因此，醫護人員、麻醉師需要與患者進行面對面的術前交談，運用多媒體教育視頻及手冊，提供具有說服力的健康教育內容，糾正患者對麻醉安全性的錯誤認知，打消患者的疑慮與恐懼，建立信心，增強患者對麻醉醫生的信任，減少術前焦慮。

3.4 術前焦慮的影響因素

本研究結果顯示，女性是術前焦慮的獨立影響因素，與既往研究[10-11]結果一致。在緊張的情況下，女性患者更容易出現體內激素波動(如雌激素和孕酮等)，這使得女性患者更容易產生較高水平的焦慮[15]。此外，相較于男性，女性更傾向于表達自己的感受。本研究結果顯示，既往區域麻醉經歷、椎管內麻醉方式是影響術前焦慮的高危因素。既往具有區域麻醉經歷者的術前焦慮發生率更高，這與SIGDEL S等[4]研究結果一致，這可能與患者的區域麻醉體驗不佳有關[16]。椎管內麻醉方式是另一個影響術前焦慮的重要因素，在行椎管內麻醉時，患者始終處于清醒狀態，對周圍環境有意識，會加重患者的緊張情緒[17], 這與手術期間意識清醒是患者最為恐懼的焦點相一致。椎管內麻醉需要患者擺放固定的體位以配合麻醉師操作，會引起短暫性麻木和下肢感覺喪失等不適癥狀。此外，椎管內麻醉的并發癥如反復穿刺、腰背部疼痛、惡心嘔吐等均可能使患者更加焦慮[16]。因此，區域麻醉相關的恐懼需引起臨床醫護人員的關注，應給予有針對性的麻醉教育，必要時實施綜合性的心理管理方案，以緩解患者術前焦慮情緒。

本研究結果顯示，知曉真實病情是術前焦慮的高危因素，癌癥患者常出現嚴重的術前焦慮甚至抑郁癥狀[18], 確診癌癥對患者會產生不同程度的負性心理反應[19]。本研究結果顯示，診斷性手術是術前焦慮的獨立危險因素，診斷性手術是指術中先做快速冰凍病理，再根據術中病理結果決定接下來的手術方式。診斷性手術患者在術前高度緊張，害怕被確診為惡性腫瘤，因此診斷性手術患者在術前階段對手術創傷的不確定性及病理結果的擔心會導致焦慮加劇，與郭瑞霞等[20]研究一致，因此需加強診斷性手術患者的術前心理評估，并給予適當的心理疏導。

本研究也存在一些局限性: 首先，受教育程度較低的患者需要研究者的幫助來完成問卷，存在一定的偏倚; 其次，本研究只在江蘇大學附屬醫院的麻醉評估中心進行，未來應開展多中心的研究; 最后，本研究未動態評估術前焦慮的變化，后續可進一步擴大樣本量，分析術前不同時點的焦慮情況，并嘗試開展術前焦慮的縱向研究，進一步探討其對醫療結局的影響。

綜上所述，術前焦慮具有較高的發生率，與信息需求程度高度相關，術前恐懼點≥3個的患者的焦慮發生率顯著增高，主要影響因素包括女性、不佳的麻醉體驗、椎管內麻醉方式、知曉實際病情、手術的不確定性。