艾司氯胺酮對無痛纖維支氣管鏡檢查患者術后早期恢復質量的影響

郭玲玲, 何文勝, 陳 亮, 張 軍, 李 萍

(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院 麻醉科, 安徽 合肥, 230011)

纖維支氣管鏡檢查通常用于腫瘤、傳染性呼吸系統(tǒng)疾病等的診斷及治療，是診斷氣道疾病的金標準[1-2], 但這種侵入性操作可引發(fā)患者嗆咳、喉痙攣、焦慮，進而對患者預后產生不利影響[3-4], 尤其在表面麻醉下更加明顯。目前無痛纖維支氣管鏡檢查廣泛開展，因此選擇合適的鎮(zhèn)靜方案來減弱患者的生理反應、緩解焦慮和恐懼情緒以及提高患者的安全性、耐受性和舒適性極為重要，這也是近年來研究[5-6]關注的熱點。目前無痛纖維支氣管鏡檢查期間的主流麻醉方案是丙泊酚全身麻醉輔以其他類藥物如苯二氮卓類(特別是咪達唑侖)、阿片類(如芬太尼)等[7-8], 但這些藥物均會引起不同程度的呼吸和循環(huán)抑制。艾司氯胺酮是氯胺酮的一種對映異構體，是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體阻斷劑，不僅保留了氯胺酮原有的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、循環(huán)輕度興奮、呼吸抑制輕微等優(yōu)點，在可控性、藥效、副作用等方面也有所改善。鑒于艾司氯胺酮的優(yōu)點及無痛纖維支氣管鏡的特點，本研究觀察艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚對無痛纖維支氣管鏡檢查患者術中血流動力學及術后早期恢復質量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已在中國臨床試驗中心注冊(注冊號: ChiCTR2100043492), 經安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院倫理委員會批準。選取2020年6月—2021年6月?lián)衿谛袩o痛纖維支氣管鏡檢查患者60例，年齡18～70歲，性別不限。納入標準: ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ② 纖維支氣管鏡檢查適應證者; ③ 自愿參加研究且已簽署知情同意書者。排除標準: ① 合并重要臟器功能障礙者; ② 有精神病史且濫用鎮(zhèn)靜藥物者; ③ 對研究藥物過敏者;④ 有溝通障礙者。采用隨機數(shù)字表法和密封信封法將患者分為艾司氯胺酮組和芬太尼組，每組30例。

1.2 方法

所有患者術前禁食6～8 h, 禁飲4 h。入室后建立外周靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)], 連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。采用隨機數(shù)字表法將患者分組，并將患者分組序號裝入密封信封中，患者和支氣管鏡醫(yī)師對所使用的鎮(zhèn)靜方案不了解; 術前打開密封信封，根據(jù)分組由同一名麻醉護士配制對應麻醉藥物，然后由麻醉醫(yī)生給予患者0.3 mg/kg艾司氯胺酮或1.0 μg/kg芬太尼聯(lián)合2.5 mg/kg丙泊酚。2組患者麻醉誘導后面罩加壓吸純氧，待患者睫毛反射消失及下頜關節(jié)松弛后置入I-gel喉罩，保留自主呼吸，采用T型接頭連接喉罩和麻醉機，纖維支氣管鏡從T型連接管軟膠帽處經喉罩進入，常規(guī)在進入聲門、氣管隆突和氣管分叉前由鏡檢者噴入適量2%鹽酸利多卡因，術中泵注丙泊酚5～7 mg/(kg·h)維持麻醉，并根據(jù)患者體動情況及時調整劑量。若血氧飽和度下降到90%以下，采用呼吸機輔助通氣。纖維支氣管鏡檢查結束后，患者被轉移到恢復室。待患者清醒且定向力恢復后，拔除I-gel喉罩。

1.3 觀察指標

① 觀察并記錄2組患者的手術時間、麻醉時間和蘇醒時間。② 觀察并記錄麻醉誘導前(T1)、喉罩置入后(T2)、纖維支氣管鏡進入即刻(T3)、鏡檢結束即刻(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及BIS值的變化。③ 術前1 d(T0)及術后1 d(T5)行恢復質量量表(QoR-40)評分。QoR-40量表包括5個部分(身體舒適度12項，情緒狀態(tài)9項，自理能力5項，心理支持7項，疼痛7項)，每項1～5分，總分為40～200分，總分越高提示恢復質量越好。④ 記錄2組患者丙泊酚用量及丙泊酚注射痛、嗆咳、呼吸暫停、惡心嘔吐、幻覺等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件，數(shù)據(jù)先行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗; 計數(shù)資料以百分比(%)表示，組內比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間、麻醉時間、蘇醒時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組MAP、HR、SpO2及BIS值比較

2組T1時點MAP、HR和SpO2的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); T2時點，艾司氯胺酮組MAP、HR、SpO2均高于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 與T1時點比較，芬太尼組T2時點MAP、HR下降，2組SpO2水平均下降，且芬太尼組下降幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 與T2時點比較，2組T3時點MAP和HR均升高，芬太尼組SpO2升高，且艾司氯胺酮組T3時點的MAP高于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組T4時間的MAP、HR均高于同組T3時點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組各時間點BIS值的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組MAP、HR、SpO2及BIS值比較

2.3 2組QoR-40量表評分比較

2組T0時點的QoR-40量表各項評分及總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); T5時點，艾司氯胺酮組身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、疼痛評分及總分均高于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組QoR-40量表評分比較 分

2.4 2組丙泊酚用量比較

艾司氯胺酮組、芬太尼組丙泊酚誘導劑量分別為(169.83±30.02)、(163.05±29.99) mg, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 艾司氯胺酮組丙泊酚總劑量為(277.67±21.28) mg, 少于芬太尼組的(290.33±24.98) mg, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 2組不良事件發(fā)生情況比較

艾司氯胺酮組丙泊酚注射痛及呼吸暫停的發(fā)生率低于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組嗆咳及惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但艾司氯胺酮組發(fā)生例數(shù)較少; 所有患者均未產生幻覺。見表5。

表5 2組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

丙泊酚常用于無痛纖維支氣管鏡檢查，但其可引起呼吸和循環(huán)抑制，且具有劑量依賴性，臨床常輔以芬太尼、氯胺酮等其他類鎮(zhèn)痛藥物，以減少其劑量及副作用[9]。氯胺酮具有擬交感神經特性且無明顯呼吸抑制作用，可以平衡丙泊酚引起的循環(huán)和呼吸抑制，從而降低麻醉期間心血管和呼吸抑制的風險。馮海珍[10]研究表明，丙泊酚配伍氯胺酮可以穩(wěn)定患者的循環(huán)狀態(tài)。Mortero R F等[11]也發(fā)現(xiàn)，; 聯(lián)合應用小劑量氯胺酮可減輕丙泊酚引起的呼吸抑制，且認知恢復更早。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對映異構體，是近年來國內新上市的新型藥物。相同劑量下，艾司氯胺酮的麻醉效果是氯胺酮的2倍，精神副作用發(fā)生率更低且恢復更快，研究[12-13]表明其顯著優(yōu)于氯胺酮。

本研究結果顯示，艾司氯胺酮組T2時點MAP和HR均高于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 與T1時點比較，芬太尼組T2時點MAP、HR顯著下降(P<0.05), 而艾司氯胺酮組無顯著變化，這可能與艾司氯胺酮具有循環(huán)興奮作用有關; 2組T3時點MAP和HR水平均顯著升高，這是纖維支氣管鏡進入即刻的刺激造成的，但艾司氯胺酮組MAP和HR水平升高的幅度較芬太尼組更小。上述結果均驗證了在無痛纖維支氣管鏡檢查中，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚較芬太尼聯(lián)合丙泊酚具有更好的血流動力學穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼組患者麻醉后SpO2從97%下降到94%, 艾司氯胺酮組患者SpO2從97%下降到96%, 且SpO2的下降在2組間有顯著差異(P<0.05), 表明艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚較芬太尼聯(lián)合丙泊酚具有更低的呼吸抑制風險。本研究結果顯示，艾司氯胺酮組丙泊酚總劑量為(277.67±21.28) mg, 低于芬太尼組(290.33±24.98) mg, 且2組患者的蘇醒時間無顯著差異，表明給予艾司氯胺酮可減少丙泊酚的用量且不會延長患者的蘇醒時間。研究[14]表明，在內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)期間，異丙酚靶控輸注(TCI)輔助艾司氯胺酮較阿芬太尼不僅減少了鎮(zhèn)靜所需的異丙酚總量，而且不影響恢復時間，與本研究結果類似。

本研究采用QoR-40評估患者術后早期恢復情況[15], 結果顯示，艾司氯胺酮組患者術后1 d身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、疼痛評分及總分均高于芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 且艾司氯胺酮組患者的情緒和心理更加穩(wěn)定，表明給予艾司氯胺酮不僅可以改善術后早期恢復質量，而且可緩解患者緊張、焦慮的情緒和心理。FAVA M等[16]研究表明，靜脈注射艾司氯胺酮具有良好的抗抑郁作用。顧盼等[17]研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮用于患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)可改善產婦產后抑郁癥狀。上述結果也表明給予艾司氯胺酮對改善患者焦慮抑郁樣情緒具有積極影響。本研究還觀察了2組患者不良事件發(fā)生情況，其中艾司氯胺酮組患者發(fā)生注射痛5例(16.67%)、呼吸暫停1例(3.33%), 顯著少于芬太尼組注射痛12例(40.00%)、呼吸暫停10例(33.33%); 艾司氯胺酮組嗆咳及惡心嘔吐的發(fā)生率與芬太尼組無顯著差異，但發(fā)生例數(shù)較少; 所有患者均未產生幻覺。注射痛會給患者帶來不好的麻醉體驗，加劇患者緊張、焦慮的情緒，預先給予艾司氯胺酮可減少注射痛的發(fā)生，這可能是通過減弱疼痛傳入通路來減輕丙泊酚的注射痛。AKBARI H等[18]研究報告了氯胺酮是減輕丙泊酚注射痛的有效藥物。

本研究的局限性在于樣本量偏少，且只觀察了0.3 mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚應用于纖維支氣管檢查的麻醉效果，并不能完全代表最佳效果，未來需要進一步擴大樣本量，探討艾司氯胺酮應用于無痛纖維支氣管鏡檢查的最佳劑量及對性別等的影響。

綜上所述，相較于芬太尼，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于無痛纖維支氣管鏡檢查時，患者術中生命體征更加平穩(wěn)，術后早期恢復質量明顯改善，且不良事件發(fā)生率更低，具有積極的臨床指導意義。