1例巧用導(dǎo)絲解除PICC置管患者拔管困難的護(hù)理體會

尹鳳 謝帥 邱云

[摘要]總結(jié)1例經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）拔管困難患兒應(yīng)用導(dǎo)絲順利拔管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。拔管前對患兒做好心理護(hù)理，讓患兒了解PICC拔管方法及步驟，緩解患兒及家長的緊張情緒。做好充分的皮膚準(zhǔn)備，配合調(diào)整穿刺側(cè)肢體做熱敷、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等各種姿勢，幾次嘗試拔管失敗后，行彩超、X線、CT檢查，排除血管痙攣、收縮、血栓形成、導(dǎo)管異位與上腔靜脈黏連所致拔管困難。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式（MDT）討論后，本例患者拔管困難原因?yàn)閷?dǎo)管與血管內(nèi)壁粘連，為避免導(dǎo)管過度牽拉而斷裂以及血管組織損傷，嘗試在B超監(jiān)測下，應(yīng)用導(dǎo)絲拔管。在無菌操作下，剪斷部分外露導(dǎo)管并插入備用無菌導(dǎo)絲，逐漸向外拔出PICC導(dǎo)管和導(dǎo)絲，最終順利拔出導(dǎo)管。.

[關(guān)鍵詞]PICC;拔管困難;導(dǎo)絲;B超監(jiān)測

[中圖分類號]R473.73.

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A.

[文章編號]2096-5249（2022）03-0175-03

經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally insert-ed central catheters，PICC）置管廣泛應(yīng)用于臨床上需要長期輸液的患者以及需要輸注對血管刺激性較大藥物的患者。因PICC置管操作簡單、受限疾病種類少、留置時(shí)間長、并發(fā)癥少，在兒童血液腫瘤疾病化療中已經(jīng)作為常規(guī)的靜脈通路被廣泛應(yīng)用[1]。但長時(shí)間留置導(dǎo)管也會產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位等。有研究顯示[2]，PICC拔管困難的臨床發(fā)生率為0.34%～0.97%，雖然發(fā)生率較低，但是如果處置不當(dāng)則會產(chǎn)生不良事件，如發(fā)生血管組織損傷、導(dǎo)管斷裂等，會對患者的身體健康造成不同程度的影響，嚴(yán)重者更需要介入手術(shù)干預(yù)治療[3]。本文對本院收治的1例PICC拔管困難患兒應(yīng)用導(dǎo)絲順利拔管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患兒，男性，10歲11個(gè)月，于2019年7月在本院確診為急性B淋巴細(xì)胞白血病（高危，IKZF1基因陽性），因需化療于2019年9月在超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)。選用三向瓣膜式單腔中心靜脈導(dǎo)管，由美國巴德公司生產(chǎn)，型號為：4Fr。選取左上肢貴要靜脈進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)管。穿刺點(diǎn)位于肘橫紋上3cm，體內(nèi)置入導(dǎo)管35cm，外露5cm，X線定位示導(dǎo)管末端平第7胸椎。留置導(dǎo)管355天，嚴(yán)格按要求定期行PICC維護(hù)，留置期間未出現(xiàn)過相關(guān)并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)周圍皮膚正常，回抽回血好，現(xiàn)階段靜脈化療已結(jié)束，擬于靜脈導(dǎo)管室將PICC導(dǎo)管拔出。拔管前，患兒置管側(cè)臂圍沒有發(fā)生任何改變，穿刺點(diǎn)周圍未見異常，導(dǎo)管外觀未發(fā)現(xiàn)異常，且回抽血正常。但當(dāng)緩慢拔出導(dǎo)管時(shí)明顯感受到拔管阻力較大，導(dǎo)管有明顯回縮，患兒疼痛。予調(diào)整穿刺側(cè)肢做內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等各種姿勢，經(jīng)過多次試行，將導(dǎo)管拔出了3cm，但導(dǎo)管的回縮現(xiàn)象依然存在，因PICC置管無法正常拔管，患兒疼痛明顯，所以沒有強(qiáng)行拔管。

1.2處理措施

陳萍[4]、何華[5]等認(rèn)為可選擇濕熱敷的方式促使局部血管擴(kuò)張，在穿刺點(diǎn)上方局部皮膚10cm左右，濕熱敷20～30min。局部血管擴(kuò)張后可減輕拔管時(shí)導(dǎo)管對血管壁的刺激，使感覺神經(jīng)的興奮性降低，疼痛閾值提高，因而可以減輕疼痛導(dǎo)致的緊張。濕熱敷還可以松弛肌肉，減輕肌肉痙攣，使拔管難度降低[6]。在濕熱敷前告知患兒及家屬目前的診斷結(jié)果以及將要進(jìn)行的處置方法，用熱毛巾反復(fù)濕熱敷穿刺點(diǎn)上方的皮膚時(shí)，囑患兒深呼吸，使緊張的情緒得到緩解，避免患兒疼痛，而引起血管和肌肉痙或者收縮。患兒放松4h后第二次進(jìn)行拔管，但過程還是存在一定的困難，因此對患兒上肢行血管彩超檢查，結(jié)果顯示：右上肢靜脈內(nèi)未見血栓。請靜脈治療專委會會診，行X線，結(jié)果顯示：右上臂段有黏連，給予熱毛巾反復(fù)熱敷置管側(cè)上臂，穿刺側(cè)肢做內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等各種姿勢后再試行拔管，阻力、導(dǎo)管回縮仍明顯，拔管失敗，未強(qiáng)行拔管。請介入科會診，建議行CT，了解上腔靜脈有無黏連，請血管外科、放射科、超聲科等多學(xué)科聯(lián)合會診，CT考慮可疑上腔靜脈有黏連，再次行彩超提示：右上肢靜脈未見血栓，PICC置管有3處不規(guī)則強(qiáng)回聲附著（位于貴要靜脈段、腋靜脈段和鎖骨下靜脈段），多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式（Multi-disciplinary Team，MDT）討論后考慮，患兒拔管困難原因可能為導(dǎo)管與血管內(nèi)壁黏連，與患兒家屬溝通后，決定再次行CT，查看上腔靜脈段是否黏連，結(jié)果示上腔靜脈段無黏連。MDT決定采用在B超監(jiān)測下、導(dǎo)絲引導(dǎo)拔管。

1.2.1拔管前準(zhǔn)備

（1）幫助患兒取平臥位，右上肢外展成90°，消毒并鋪無菌治療巾于患兒右側(cè)手臂，按PICC置管維護(hù)方法消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚。（2）患兒因害怕拔管失敗不能回家，出現(xiàn)不良情緒而使得血管發(fā)生收縮和痙攣，導(dǎo)致拔管過程更加困難，所以在拔管前要先安撫患兒，不談?wù)摪喂艿睦щy，告知患兒我們做了充分準(zhǔn)備，讓他對拔管成功充滿信心。（3）與患兒家屬充分溝通，講清患兒導(dǎo)管現(xiàn)狀及拔管可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬理解與配合。（4）準(zhǔn)備血管超聲機(jī)全程監(jiān)控。（5）準(zhǔn)備一根相應(yīng)規(guī)格消毒備用的原裝導(dǎo)絲。（6）靜脈治療專委會、血管外科、超聲科、兒科醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)護(hù)并做好相應(yīng)應(yīng)急準(zhǔn)備。

1.2.2拔管

用無菌剪修剪部分外露導(dǎo)管。將PICC置管時(shí)留存的原裝導(dǎo)絲通過外露導(dǎo)管置入留于體內(nèi)的導(dǎo)管中，為了避免導(dǎo)絲尖端對血管的損傷，在導(dǎo)絲置入體內(nèi)的導(dǎo)管中時(shí)全程用血管超聲機(jī)觀察，還能夠?qū)Π喂苓^程中斷裂情況進(jìn)行及時(shí)了解，在將導(dǎo)絲置入之后，導(dǎo)管張力可通過導(dǎo)絲進(jìn)行減緩[7]，然后緩慢地將PICC導(dǎo)管和導(dǎo)絲邊旋轉(zhuǎn)邊向外拔出，直至完整拔出。拔出導(dǎo)管后進(jìn)行仔細(xì)檢查，外壁無血栓、前端無纖維蛋白鞘包裹，導(dǎo)管有三處管壁變白。拔管完成后，用無菌敷料加壓包扎穿刺點(diǎn)。拔管過程中對患兒的基本情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，未發(fā)生咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難以及咳嗽等。

1.2.3拔管后處理

拔管后立即轉(zhuǎn)入兒童監(jiān)護(hù)室（PICU），給予穿刺點(diǎn)上方的血管聚維酮碘溶液+生理鹽水+地塞米松+水膠體敷料外敷，給予低分子肝素鈣皮下注射，在整個(gè)拔管及PICU監(jiān)護(hù)中，患兒手臂無腫脹，無咳嗽、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，于拔管后第6天出院，給予華法林口服藥出院帶藥，拔管后11天門診隨訪以及后續(xù)隨訪中，并未發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)不適癥狀。右上肢血管復(fù)查的超聲結(jié)果顯示正常，穿刺點(diǎn)愈合較好，拔管側(cè)肢未出現(xiàn)功能障礙，停華法林。后續(xù)回訪，患兒未訴不適。

2討論

2.1拔管困難原因分析

在PICC拔管過程中，眾多因素都會造成拔管困難，主要原因包括：因患者不良的情緒使得血管發(fā)生痙攣;因穿刺點(diǎn)發(fā)生感染使得組織牽連，血管壁和導(dǎo)管之間產(chǎn)生黏連等。該患兒行超聲檢查后顯示未見血管及PICC導(dǎo)管有血栓和纖維蛋白鞘形成，而且穿刺點(diǎn)附近的皮膚組織未發(fā)生異樣，置管側(cè)手臂能夠進(jìn)行正常的活動(dòng)，導(dǎo)管回抽血良好，因此排除了靜脈炎及血栓。復(fù)查超聲檢查提示PICC導(dǎo)管有3處不規(guī)則強(qiáng)回聲附著，結(jié)合該患兒為白血病患兒，血液處于高凝狀態(tài)，其長期輸入化療藥物可能引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致導(dǎo)管黏連的危險(xiǎn)因素增加，故經(jīng)MDT討論后考慮患兒拔管困難原因可能為導(dǎo)管與血管內(nèi)壁黏連。此外患兒為學(xué)齡期兒童，負(fù)面情緒比較明顯，這些負(fù)面情緒會對迷走神經(jīng)造成一定的刺激，引起血管痙攣，使得拔管更加困難，因此結(jié)合患兒情況，拔管成功最關(guān)鍵的是解除導(dǎo)管與血管的黏連。

2.2拔管困難的護(hù)理對策

有學(xué)者建議[8]為了早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，PICC置管后的不同階段都要進(jìn)行超聲篩查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，可以最大程度消除血栓形成的后遺癥對患者帶來的危害。但具體什么時(shí)間進(jìn)行血栓篩查最好，目前沒有定論。目前臨床上使用比較多的三向瓣膜導(dǎo)管是硅膠材質(zhì)，材質(zhì)柔軟、生物相容性較高，因此應(yīng)嚴(yán)格把控導(dǎo)管留置時(shí)間。

最后應(yīng)對患者進(jìn)行必要的健康教育，使得患者的導(dǎo)管維護(hù)依從性明顯提高，在進(jìn)行置管后，囑患者進(jìn)行規(guī)律地握拳，促進(jìn)血液循環(huán)。避免患者提重物，防止擠壓置管肢體，甚至形成血栓及纖維蛋白鞘[9-10]。

2.3預(yù)防拔管困難的措施

有研究表明[11]，PICC置入拔管困難發(fā)生率為3.38%，均發(fā)生于PICC留置200天后，我科建議縮短PICC留置時(shí)間，留置不超過6個(gè)月。帶管維護(hù)期間進(jìn)行PICC手臂功能鍛煉操，加強(qiáng)肢體鍛煉，預(yù)防靜脈血栓。定期進(jìn)行B超及D-二聚體的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)黏連的潛在風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

3小結(jié)

PICC拔管雖然在臨床上發(fā)生拔管困難的時(shí)間并不多，但若沒有得到妥善的處理，可能會引起血管損傷、導(dǎo)管斷裂，患者痛苦增加，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，所以必須高度重視。本例PICC拔管困難患兒經(jīng)影像學(xué)

（X線、CT攝片、血管超聲）檢查，各科專委會會診，最終拔管成功。臨床如果出現(xiàn)PICC拔管困難，不可強(qiáng)行拔管，需先進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定發(fā)生原因，若比較嚴(yán)重，則需多科進(jìn)行協(xié)作，再進(jìn)行妥善處理，以免對患者造成另外的損傷。切忌強(qiáng)行用力拔管，以免出現(xiàn)斷管或栓子脫落而危及患者生命。PICC導(dǎo)管屬于人體內(nèi)的異物，如果留置時(shí)間較長，機(jī)體會產(chǎn)生一系列問題。因此要規(guī)范PICC穿刺操作，導(dǎo)管留置期間要按照規(guī)范進(jìn)行維護(hù)。做好患者和家屬的宣教，使他們掌握出院回家后的注意要點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬三方共同協(xié)作，減少帶管期間并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)因?qū)Ч芘c血管可能存在粘連，所以拔管時(shí)會存在血管損傷甚至血管撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，故充分的醫(yī)患溝通及應(yīng)急方案的制定十分必要。

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（收稿日期：2021-10-15）