導管球囊擴張術聯合間歇性經口至食管管飼營養法治療環咽肌失弛緩的療效觀察

林偉平 董文靜 徐萌鍵 肖華

【摘要】目的：研究導管球囊擴張術聯合間歇性經口至食管管飼營養法（IOE）治療環咽肌失弛緩的臨床療效。方法：將符合標準40例腦損傷后環咽肌失弛緩造成吞咽障礙的患者分為觀察組（20例）和對照組（20例 ），兩組均給予包括基礎藥物及常規吞咽治療在內的治療，觀察組給予導管球囊擴張治療，并通過 IOE 方式進食，對照組則只給予導管球囊擴張術，采用鼻飼方式進食，兩組療程2周，兩組患者治療前后均接受吞咽造影（VFSS）檢查，進行包括功能性經口攝食量表 （FOIS）、洼田飲水試驗、EAT10評分在內的評定，并觀察兩組患者出現的并發癥。結果：治療組各項吞咽功能總體評分均優于對照組（P<0.05），兩組在并發癥方面無明顯差異（P>0.05）。結論：導管球囊擴張術結合 IOE 對治療環咽肌失弛緩能提升療效，可明顯改善患者吞咽功能，加快患者吞咽功能恢復。

【關鍵詞】間歇性經口至食管管飼營養法;導管球囊擴張術;腦卒中;環咽肌失弛緩;吞咽障礙

[中圖分類號]R743.3[文獻標識碼]A[文章編號]2096-5249（2022）01-0047-03

Effect ofballoon catheter dilation combined with intermittent oral to esophageal tube feeding on apalasia of muscles around the pharynx

LIN Wei-ping， DONG Wen-jing，XU Meng-jian，XIAO Hua*（Department ofRehabilitation， Sunshine Ronghe Hospital， Weifang Shandong261000， China）

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of balloon catheter dilation combined with intermittent oral to esophageal tube feeding （IOE） in the treatment of apalasia of muscles around the pharynx. Methods： Will conform to the standards of 40 cases of brain injury after ring pharyngeal muscle relaxation loss caused by swallowing disorder in patients were divided into observation group （20 cases） and control group （20 cases）， two groups were given， including basic drugs and conventional treatment swallowing treatment， observation of treatment group was given catheter balloon expansion， and through the way of IOE eating， control group were only given catheter balloon dilatation， adopts the way of nasogastric feeding， The treatment course of 2 groups was 2 weeks， patients in 2 groups received swallowing angiography （VFSS） examination before and after treatment， including functional oral ingestion Scale （FOIS）， depression drinking water test， EAT10 score， and the complications in 2 groups were observed. Results： The overall scores of swallowing function in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05）， but there was no significant difference in complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Catheter balloon dilation combined with IOE in the treatment of apalasia of muscles around the pharynx can improve the efficacy， obviously improve the swallowing function of patients， speed up the recovery of swallowing function.

[Key words] Intermittent oral to esophageal tube feeding; Catheter balloon dilatation; Stroke; Apalasia of muscles around pharynx; Swallowing disorder

腦損傷后部分患者出現吞咽障礙，腦功能受損后，支配完成吞咽功能器官的神經區域受損，引起部分器官功能障礙，導致患者不能正常經口進食，從而出現不同程度的吞咽障礙，吞咽障礙未經干預可導致吸入性肺炎、營養不良等并發癥，不僅使患者的生活質量下降，嚴重者甚至威脅生命。其中環咽肌失弛緩導致的吞咽障礙占腦干損傷后吞咽障礙的比例達80%左右[1-2]。現階段吞咽障礙由于短時間內無法從根本上得到治愈，常規康復訓練可使口腔功能、喉上抬以及咽部肌肉功能得到一定程度恢復，但對于環咽肌肉失弛緩作用十分有限，過去多常規采用鼻飼管或胃造瘺等措施維持生命，但是增加了護理照顧負擔。目前，臨床治療環咽肌失弛緩癥的常用方法[3]有導管球囊擴張術，吞咽功能訓練，物理療法，肉毒素藥物療法，手術治療，都取得了一定效果，本文作者通過康復日常工作細致觀察，針對環咽肌失弛緩引起的吞咽障礙，進行球囊擴張治療，并結合間歇性經口至食管管飼營養法（Intermittent oro-esophageal thbe feeding，IOE），取得了良好效果，幫助患者及早實現經口進食的目標，現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選取選取2017年3月至2019年 12月期間在山東陽光融和醫院因環咽肌失弛緩造成吞咽障礙的患者40例。隨機分為觀察組及對照組，兩組患者在性別、年齡及吞咽困難嚴重程度方面無顯著性差異，具體情況見表1。

患者入選標準：年齡28～75歲，認知功能正常;影像學診斷存在腦梗死、腦出血、腦外傷等中樞神經系統損傷;吞咽造影（VFSS）確診為環咽肌失弛緩;經電子喉內窺鏡（FEES）檢查咽喉無器質性病變患者;依從性好，配合治療。患者排除標準：伴有精神科疾病;并發失語、失認癥、聽覺障礙和視力障礙。

1.2吞咽評定所有患者均經過科室臨床吞咽評估[4]、洼田飲水試驗 [5]、功能性經口進食量表 FOIS（functional oral intake scale， FOIS）[6]、eat10吞咽篩查量表[7]、吞咽造影檢查（Videofluoroscopicswallowing study， VFSS）[8]、纖維內鏡吞咽功能檢查（Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing， FEES）。評定人員采用盲法評定，且所有檢查測試均由同一治療師進行評定。①采用本科臨床吞咽功能評估量表：口顏面檢查、喉舌功能、攝食評估。②洼田飲水試驗：30 mL 溫水，1級一口喝下，無嗆咳;2級分兩次以上喝完，無嗆咳;3級一口喝完，有嗆咳;4級分兩次以上喝完，有嗆咳;5 級經常嗆咳，很難喝完。③功能性經口進食量表FOIS（Functional oral intake scale， FOIS），量表共分為7級。從第1級不能經口進食任何食物到第7級正常經口進食。④ EAT10吞咽篩查量表，由10個問題組成，每個問題4分，≥3分表示存在吞咽障礙，分值越大，吞咽障礙程度越重。⑤透視吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）：將調制好的硫酸鋇劑分別制作成四種不同性狀的食物，在 X光機下，取患者側位和正位像，讓患者進食稀流質、濃流質、糊狀食物、固體食物。根據食團在吞咽時所經過的解剖部位，觀察食物經過口腔期、咽期和食管期吞咽反射啟動的時間，舌骨、喉運動程度，有無誤吸，食管上括約肌能否開放等。

1.3治療方法

常規吞咽治療，口腔及咽部運動訓練、Shaker 訓練、呼吸訓練、門德爾松吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、直接攝食訓練及低頻電刺激。球囊擴張術治療，由治療師兩人合作完成，利用普通導尿管中的球囊，向導尿管注水使球囊充盈，一名治療師向導尿管內注水量6～9 mL，使球囊直徑擴張至約22～27 mm，另一名治療師此時緩慢向外牽拉導管，直到導管卡住，用記號筆做出導管長度標記，此處即為環咽肌下緣，作為擴張時的參考點，操作者盡量控制球囊位于食管狹窄處，同時囑患者配合進行超聲門上吞咽法，持續保持1～2 min后牽拉導管，阻力銳減或有滑過的感覺時，迅速抽出球囊中的水，此時球囊已脫出環咽肌上端。按照此方法重復操作5～6遍，可逐漸增加注水量，擴大球囊直徑，充分擴張環咽肌，降低阻力，1次 /d，5 次/周，共計10次。間歇性經口至食管管飼營養法（Intermittentoro-esophageal tube feeding，IOE），進餐前經口腔置入營養管，營養管通過咽喉部時（約14 ～16 cm 處），囑患者做吞咽動作，在吞咽時順勢將營養管插至食道，插入預定長度（30 cm）時，將營養管末端置于盛水的治療碗內，觀察有無氣泡溢出;或用注射器注入少量的溫開水觀察是否嗆咳，確認營養管在食道內，后用注射器注入食物，最后再注入少量溫開水沖凈營養管，進餐完畢后注意將營養管末端連接注射器，拔出營養管。囑患者保持坐位或者半坐臥位30～60 min。根據患者進食情況，3～ 6次 /d，300～600 mL/次，實驗過程中所有插管均由護士完成。觀察組患者球囊擴張術后采用 IOE 方式進食，對照組繼續采用鼻飼進食。

1.4觀察指標兩組病人治療10 d 后再次進行吞咽功能評定，包括吞咽造影檢查，洼田飲水試驗分級，FOIS 分級及 eat10量表評分。

1.5統計學分析數據采用 SPSS 17.0軟件進行分析，以x ±s 表示。計數資料比較采用 t 檢驗，進行成對雙樣本均值分析。P ≤0.05為差異有顯著性統計學意義。

2 結果

2.1兩組治療前后評分（級）比較治療前各項評分兩組比較，無明顯統計學差異（P>0.05），治療后兩組數據，有明顯統計學差異，結合實際，觀察組治療后評分優于對照組（P<0.05），詳見表2。

2.2兩組患者 VFSS 檢查分析治療后，觀察組患者可進食不同性質食物數量多于對照組，有明顯統計學差異（P<0.05），詳見表3。

2.3兩組患者并發癥情況統計兩組患者均有不同程度的并發癥，其中觀察組患者發生并發癥總數少于對照組，其中胃食管反流及明顯焦慮抑郁例數明顯少于對照組（P<0.05），詳見表4。

3 討論

本研究證明兩組患者在經過治療后吞咽功能均有提高，說明積極治療干預對于腦損傷后環咽肌失弛緩癥具有療效，2周療程結束后，兩組患者在FOIS、eat10、VFSS 評分方面均有提高，但是觀察組各項評分改善優于對照組（均P<0.05），且觀察組在胃食管反流及焦慮抑郁并發癥方面少于對照組，說明聯合療法能顯著提高療效。環咽肌失弛緩后給予球囊擴張治療，通過對注水球囊的反復牽拉，可使環咽肌得到機械擴張，此時環咽肌的肌張力降低，增加順應性，一定程度解除環咽肌痙攣，并刺激喉及舌骨運動，球囊可刺激環咽肌的傳入感覺神經元，激活吞咽有關的感覺運動皮質，恢復調控腦干吞咽反射，促進腦干運動神經核激活，恢復吞咽功能[9]。對于吞咽障礙的病人給予間歇性經口至食管管飼營養法可有效保證營養的供給，防止病人發生營養不良。1988年，Campbell-Tayloor等首次提出口胃管營養法，2006年 Nakajima 等提出針對食管蠕動功能較好的病人采用間斷性經口-食管營養（IOE feed-ing），可以減少營養管對胃黏膜的刺激而引起的食物反流，減少患者誤吸及吸入性肺炎的發生率，改善患者吞咽功能。2008年郭君等首次在國內報告間歇性口胃管營養法的臨床使用，近幾年研究發現間歇性口至食管管飼營養法的相關優點：IOE 技術可確保食管上、下段括約肌的完整性，使得咽部聲門處的內收縮反射增強，可降低胃食管反流的風險，避免了留置鼻飼管帶來的弊端[10]。綜上，聯合療法對于環咽肌失弛緩患者可明顯提高環咽肌恢復功能，改善了吞咽運動的協調性，縮短了治療時間，讓患者在更短時間內恢復吞咽功能，可以更安全、經濟、有效的治療腦損傷后環咽肌失弛緩所致的吞咽功能障礙。

參考文獻

[1] 楊初燕 ， 馮珍 ， 于國華.腦干卒中后吞咽障礙的康復治療[J].中華物理與康復雜志 ， 2009， 12（8）：3-6.

[2]竇祖林 ， 蘭月 ， 萬桂芳.神經性吞咽障礙的康復治療及其進展[J]. 中華物理醫學與康復學雜志 ， 2006， 28（11）：788-791.

[3] 許時良 ，陳慧珍 ， 鄧行行 ， 等.環咽肌失弛緩所致吞咽障礙的治療研究進展[J]. 海南醫學 ， 2014， 25（15）：2264-2265.

[4]中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）[J].中華物理醫學與康復雜志 ， 2013， 35（12）：916-929.

[5] 宋立敏 ，呂鑫 ， 黃偉偉 ， 等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與腦卒中的研究進展[A].第七屆中國睡眠醫學論壇會議指南[C].2017.

[6]張燚坤.針刺結合尿導管球囊擴張術治療腦干卒中后環咽肌失遲緩癥的療效觀察[J].世界最新醫學信息文摘 ， 2019， 19（6）：252-253.

[7]熊光 ， 唐杰 ， 徐春梅. 主動球囊擴張術治療腦卒中后環咽肌失弛緩癥致吞咽障礙患者的效果[J].醫療裝備 ， 2017， 30（20）：14-15.

[8] 魏新俠 ， 馬賽超 ， 胡玉俠. 導管球囊擴張術在吞咽障礙治療中的療效分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志 ， 2016， 3（22）：4357-4358.

[9]王珊珊 ， 顧瑩 ， 苗莉莉 ， 等.舌壓抗阻反饋訓練系統聯合球囊擴張術在環咽肌失弛緩癥治療上的療效觀察[J].中國康復，2020， 35（1）：31-34.

[10]張蘭香 ， 郭愛松 ， 奚廣軍 ， 等.綜合康復訓練聯合咽部冰刺激治療老年急性腦卒中后吞咽困難的臨床療效[J].中國老年學雜志 ， 2017， 37（21）：5280-5282.

基金項目：山東省濰坊市衛生健康委科研項目（編號： wfwsjk_2019_133）

通信作者：肖華，陽光融和醫院康復科。

（收稿日期：2021-6-17 接受日期：2021-8-5）