巨大睪丸鞘膜積液伴感染誤診腹股溝嵌頓疝1例報道

劉煌 朱楷 曾勇 席銀華

[摘要] 巨大睪丸鞘膜積液是臨床常見的病癥，是男性特有的疾病，但是同時伴有感染現象的在臨床上較為少見，往往對患者的生活質量造成一定程度的影響，本文就2020年10月18日宜春市人民醫院收治的1例誤診為腹股溝嵌頓疝的巨大睪丸鞘膜積液患者資料及其診療經過進行回顧性分析，總結巨大睪丸鞘膜積液伴感染誤診腹股溝嵌頓疝的經驗體會，以期為臨床再遇到類似體征時的診斷與鑒別提供參考依據，并合理借助CT、彩超等影像學技術予以診斷，盡快采取外科手術治療，改善病情。

[關鍵詞] 巨大睪丸;鞘膜積液;感染;腹股溝嵌頓疝

[中圖分類號] R697.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）06-0167-03

臨床上鞘膜積液是男性生殖系統的常見病，通常積液好發于四個部位：睪丸、精索、睪丸精索與睪丸鞘膜，其中以睪丸鞘膜積液最為常見，為鞘狀突在內環口處及其以下未閉鎖而形成[1]。在臨床上可分為原發性與繼發性，繼發性由腫瘤、炎癥、外傷等引起，以陰囊及腹股溝區腫塊、尿頻尿痛伴墜脹感等癥狀為主要表現，形成腹膜后巨大囊腫者實屬罕見，合并感染現象更為少見，容易造成誤診[2-3]。2020年10月18日宜春市人民醫院普外科收治1例右側巨大睪丸鞘膜積液伴感染患者，術前體檢及相關輔助檢查誤診為右腹股溝嵌頓疝急診行腹腔鏡探查術，術中實施右側睪丸鞘膜巨大膿腫切開引流+睪丸鞘膜部分切除術，總結經驗教訓，以期為臨床診療提供科學依據，現將該例患者的診療經過報道如下。

1 病例資料

患者，男性，56歲，因“20余年前無明顯誘因下發現右側陰囊增大伴疼痛加重2 d”，于2020年10月18日08：50分入宜春市人民醫院普外科就診，患者訴20余年前發現無原因的右側陰囊增大，且逐漸增大，并伴有酸脹不適，墜脹感，平日無尿路系統異常癥狀，平臥后無消退。既往史無特殊。2020年10月16日自覺陰囊疼痛加重，灼熱，觸痛明顯，伴惡心嘔吐，寒戰高熱，體溫最高至39.6℃，無明顯尿頻尿急尿痛，無腰痛等其他不適。于當地縣醫院就診，考慮“右腹股溝嵌頓疝并腸壞死？”，未經特殊治療處理，急診轉入宜春市人民醫院繼續治療。入院查體：體溫 39.6℃，脈搏120 次/min，呼吸 30 次/min，血壓 130/87 mmHg， 發育正常，營養中等，神清，急性病容。皮膚黏膜：全身無皮疹。淋巴結：淺表淋巴結未及腫大。頭部及其器官：頭顱大小：正常，頭顱外形正常，無畸形，無壓痛，無腫塊，無外傷，無瘢痕，頭發：濃密有光澤。眼瞼：正常，眼球正常，結膜正常，鞏膜正常，瞳孔正常，雙側對稱，光反射正常;口唇正常，咽后壁稍充血。頸部正常，雙側甲狀腺無腫大，無壓痛，無結節，未及震顫，無血管雜音。胸部：胸壁無壓痛，無靜脈曲張，雙側無皮下氣腫，胸廓正常，雙側乳房正常對稱。雙側呼吸運動對稱，雙側語顫正常，雙側叩診清音，無胸膜摩擦音，兩下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。無心前區隆起，心尖搏動位置正常，強度正常。無心包摩擦感，心臟相對濁音界無明顯擴大。肝臟肋下未觸及，膽囊未觸及，脾肋下未觸及，無肝區叩痛，雙腎未觸及，雙側無腎區叩痛，全腹未觸及腹部包塊，肝濁音界正常，移動性濁音（-），腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。脊柱四肢：脊柱無側彎，四肢肌力正常，肌張力正常。神經系統：生理反射存在，病理反射未引出。專科情況陰囊皮膚紅腫、增厚，右側陰囊呈橢圓形增大，大小約15 cm ×11 cm×9 cm，邊界不清，有明顯觸痛，質地硬，平臥不能回納，透光試驗陰性，睪丸、附睪無法觸及。左側正常。腹部立臥位片未見腸梗阻及消化道穿孔征。2020年10月18日彩超示：雙側睪丸大小正常，右側睪丸鞘膜內有無回聲區，邊界模糊，有包膜，內透聲差，可見片狀低回聲，其內未見血流信號。下腹部CT平掃提示：右側腹股溝，陰囊區明顯擴張、積液囊袋影，右側腹股溝疝？睪丸鞘膜積液？血常規 WBC 19.94×109/L，中性粒細胞89.60%，Hb 138 g/L，Pt 133×109/L。尿常規BLD（-），PRO（-），LEU（-）。診斷：1.右側巨大睪丸鞘膜積液伴感染？2.右腹股溝嵌頓疝？入院后予以急診全麻下行經臍腹腔鏡探查。探查后發現雙側肌恥骨孔完整無薄弱，未見疝內環口。5 ml注射器穿刺右側陰囊腫脹明顯處，抽及黃色膿性積液，并送細菌培養。考慮為睪丸鞘膜積液伴感染。撤離氣腹，縫合肚臍戳卡孔。術中實施右側睪丸鞘膜巨大膿腫切開引流+睪丸鞘膜部分切除術。取右側陰囊前外側做一縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露睪丸鞘膜，觀察其呈囊性，推出切口后打開，吸出膿液呈黃色，量約為450 ml，再推出睪丸及附睪，見附睪正常，但睪丸鞘膜明顯增厚，將多余鞘膜切除，殘端行電凝止血，翻轉后留置引流管負壓球吸引。術后給予抗生素繼續抗感染，病理檢查：（睪丸鞘膜）鞘膜積液伴急慢性炎細胞浸潤。鞘膜積液細菌培養結果：2 d培養無細菌或真菌生長。本例患者2020年10月20日行經臍腹腔鏡探查，術中行右側睪丸鞘膜巨大膿腫切開引流+睪丸鞘膜部分切除術后治愈，2020年10月22日后體溫降至正常，實驗室檢查炎性指標恢復正常，睪丸形態恢復正常，2020年10月29日出院。

2 討論

睪丸鞘膜積液是男性生殖系統常見病癥，早期無特異性癥狀，睪丸可隨病情進展而逐漸增大，目前臨床所見的睪丸鞘膜積液大多為中小型，而如此巨大并且伴感染者實屬罕見，國內也僅有散在的報道[4]。當睪丸鞘膜內液體留存過多，即為鞘膜積液。通常引起鞘膜積液的原因為：正常的鞘膜腔內漿液極少，當鞘膜功能發生紊亂時，意味著分泌和吸收功能障礙，從而使鞘膜積液[5-6]。此病多發生在一側，若未得到及時有效的治療，鞘膜內長期積液，將會導致精子功能異常，影響性生活，導致不育[7]。

目前研究表明，鞘膜積液的感染存在三種可能機制：（1）細菌血行播種鞘膜漿膜黏膜;（2）繼發性鞘膜積液感染，如繼發于睪丸、附睪及其附屬物的化膿性感染;（3）從腹腔內經未閉鞘狀突播散，最常見于兒童感染的鞘膜積液[8-9]。本例患者近來無外傷及肺炎、尿路感染等相關誘因，術后膿液細菌培養為陰性，臨床未能明確其陰囊腫塊腫脹加重，灼熱疼痛，并出現膿毒血癥的相關感染來源。急性腹股溝區陰囊區的巨大紅腫形成，有時候難以與腹股溝區其他病變鑒別：如嵌頓性腹股溝疝、睪丸扭轉、附睪炎、睪丸腫瘤壞死、腹股溝淋巴結病或異位睪丸等[10]。文獻報道彩超可用于區分絕大部分此類囊性病變與腹股溝區其他病變[11]。在病例中，彩超表現為無血管性囊性病變，位于睪丸的上方和遠處。計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）也有助于作出病變的診斷[12]。透光實驗也有助于鑒別腹股溝斜疝及睪丸腫瘤[13]。本例報道的56歲男性患者，來院時以右腹股溝區，陰囊區漸進性包塊為主訴，表現為間歇性隱痛，突發疼痛加劇，臨床表現均類似嵌頓性腹股溝疝。因為患者年齡大，陰囊發現氣體信號，并且病灶直接通向腹腔，認為疝囊內有腸管，因此考慮腹股溝疝，這也是本例出現誤診的主要原因。透光實驗也是臨床上鑒別鞘膜積液及腹股溝嵌頓疝的重要方法之一，但透光實驗也常有誤診情況，不利于病情診治[14-15]。本例患者睪丸鞘膜增厚及鞘膜內積膿明顯，透光實驗為陰性。總結本例患者的誤診原因如下：（1）病例罕見，病情復雜，容易造成誤診。（2）病人以右側陰囊增大伴疼痛加重就診，臨床醫生以及影像科醫生的思路往往被限制于腹股溝疝，特別是低年資醫生的思路更容易受局限[15]。（3）綜合各種臨床資料進行全面分析，邏輯推理，去偽存真的能力較差。建議年輕醫生在今后的臨床實踐中有必要加強邏輯思維及全面分析病情的能力，并不斷積累經驗，才能避免誤診。

綜上所述，當發現成人急性腹股溝區陰囊區的巨大腫塊時，鑒別診斷上必須考慮到鞘膜積液并/不并感染的可能性，盡管這種情況在中老年人中很少見。同時由于腹股溝區的解剖結構并不簡單，實施檢查前需要了解患者的局部構造，采取個性化檢查方式，方能減少漏診和誤診的情況發生，并避免不必要的侵襲性手術。但如果診斷仍然有可疑的，可進行必要的探查手術，避免由于誤診導致病情進一步惡化而造成更壞的臨床結果。

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（收稿日期：2021-09-30）