浙江兩地區基層醫師對前列腺疾病認知現狀調查

何康杰 楊向南 戴迪 張嘉鋮 陳軍 劉煥強 鄭燁 段躍

前列腺相關疾病主要包括急、慢性前列腺炎（prostatitis）、良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺癌（prostate cancer，PCa）等。在中國，青年男性中40%左右患有前列腺炎癥；而60 歲以上的男性中，90%患有不同程度等前列腺疾病，例如BPH[1]；是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤，占全球癌癥發病第5 位，我國前列腺癌的發病率在近年來呈現快速增長趨勢，成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系惡性腫瘤[2]。分級診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診[3]。基層醫院承擔著疾病的預防、治療、康復、保健和健康教育的重任。醫師對這一類疾病的認識和診療行為，將直接影響患者病情的發展及預后情況。為了解基層醫師對前列腺疾病的認知及管理水平。本文選取浙江省湖州、紹興等地157 位基層醫院醫師進行問卷調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 浙江省湖州、紹興等地區社區衛生服務中心的基層醫生，共向157 名醫師發送調查問卷，回收有效問卷157 份，回收率100%。

1.2 方法 采用微信問卷調查方法，該問卷由筆者所在單位與浙江省康恩貝醫藥銷售有限公司合作，共同設計并發放。問卷主要由五部分組成：（1）基本情況，包括調查對象性別、工作年限、所在醫院屬性、職稱、科室等基本信息；（2）前列腺炎多選題部分，以《中國前列腺炎診斷治療指南（2014 版）》[4]為依據，主要針對前列腺炎分型、病因、診斷、相關并發癥等處理及治療方法、預后評估等知識；（3）BPH 多選題部分，根據《良性前列腺增生中西醫結合診療指南》[5]相關信息，納入了包括國際前列腺癥狀評分表（IPSS）評分，BPH 的診斷、治療選擇、手術指征及方式、疾病指導等問題；（4）PCa 計分題部分，參考《EUA前列腺癌指南（2019）》[6]，主要詢問PCa 臨床、病理分型、前列腺特異性抗原（PSA）監測、Gleason 分級等問題。（5）分級診療及雙向轉診流程了解程度。問卷采用選擇題形式，被調查者根據自身對前列腺疾病的認識及診治經驗獨立填寫。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料采用構成比或率描述，用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫師一般情況 本研究共調查157 人，紹興地區116 人，湖州地區41 人。153 人（97.5%）來自基層醫院，4 人（2.5%）來自二級醫院；被調查者男性107 人（68.2%），女性50 人（31.8%）；被調查者中初、中、高級職稱分別為32 人（20.4%）、96 人（61.1%）、29 人（18.5%）；工作年限＞10 年者占絕大多數（86.0%），5～10 年者17 人（10.8%），另有5 人（3.2%）工作年限在5 年以下。

2.2 急、慢性前列腺炎認知情況 基層醫師對前列腺炎的認知情況包括疾病的病因、診斷、治療、并發癥處理等。

2.2.1 基層醫師對前列腺炎病因的了解 在前列腺炎的病因調查中，有149 人（94.9%）認為與細菌感染相關；其次分別有142 人（90.45%）選擇非細菌感染、精神心理因素；141 人（89.81%）認為膀胱及盆底功能障礙可以影響前列腺炎的發病；另外有17 人（10.83%）認為與其他發病因素相關，只有1 人（0.64%）表示不知道病因。

2.2.2 基層醫師對急、慢性前列腺炎診斷依據及治療原則 在診斷急性前列腺炎時，大部分醫師都會選擇圖1 所示臨床表現或檢驗結果作為診斷依據。治療原則方面，有2 名醫師（1.28%）不知道急性前列腺炎常見的致病菌，根據藥敏結果選用抗生素是絕大多數醫師采用的辦法，一般會選擇高脂溶性、與血漿中蛋白結合率低的抗菌藥物，且多考慮聯合用藥，足劑量，長療程，用藥一般4 周以上。診斷慢性前列腺炎時，醫生選擇的輔助檢查及診斷方式選擇如圖2所示。在治療時，α 受體阻滯劑選用較多（91.72%），其次是植物制劑（88.54%）和抗生素（58.6%）。在157份問卷中，幾乎所有的醫師都會對患者進行健康教育及生活方式宣教。

圖1 急性前列腺炎疾病診斷方法（%）

圖2 慢性前列腺炎輔助檢查及診斷方式選擇（%）

2.3 BPH 認知情況

2.3.1 基層醫師參與BPH 相關培訓及IPSS 評分知曉情況 經統計學分析不同工作年限或不同職稱基層醫師對參加BPH 相關培訓及IPSS 評分知曉率比較，差異無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同特征基層醫師IPSS 評分知曉及BPH 相關培訓參加情況構成比分布

2.3.2 基層醫師常用BPH 檢查方法及并發癥知曉率 常用檢查方法詳見圖3。關于BPH 并發癥知曉率前五位分別是尿路感染（98.09%）、血尿（79.62%）、膀胱結石（69.43%）、腎積水（64.33%）和腎功能不全（61.15%）。但是對于BPH 引起何種尿失禁，被調查者沒有統一的答案，32.48%的基層醫師認為是壓力性尿失禁，31.21%認為是充溢性尿失禁，14.01%認為是急迫性尿失禁，13.38 認為是混合性尿失禁，5.1%認為是真性尿失禁，另有3.82%不知道是何種尿失禁。

圖3 診斷前列腺增生常用檢查方法分布（%）

2.3.3 基層醫師對BPH 治療藥物選擇 BPH 患者的治療包括觀察、藥物及外科手術治療。BPH 藥物治療選用方面，157 名被調查者中94.9%選擇植物制劑，如前列康片等藥物；94.27%選擇α 受體阻滯劑，如特拉唑嗪，坦索羅辛等；另70.7%選擇5α 還原酶抑制劑，如非那雄胺[7]；同時認為中成藥、解熱鎮痛藥也可作為選擇，分別占62.42%、30.57%。

2.3.4 基層醫師BPH 手術術式了解程度及手術適應證選擇 兩地基層醫師對BPH 手術術式了解程度詳見圖4。手術治療指征選擇結果見圖5。

圖4 浙江省湖州、紹興兩地基層對良性前列腺增生患者手術方式知曉率（%）

圖5 全科醫師認為良性前列腺增生患者手術治療指征（%）

2.3.5 基層醫生對BPH 患者生活方式指導情況幾乎所有的醫生都會對BPH 患者進行生活方式指導，主要包括：（1）改變生活嗜好，避免或減少咖啡因、乙醇,辛辣攝入；）2）精神放松訓練；（3）合理的液體攝入：適當限制飲水可以緩解尿頻癥狀；（4）優化排尿習慣；（5）加強生活護理；（6）膀胱訓練等方式。

2.4 PCa 認知情況 該部分共8 題，問題如下：（1）是否了解我國目前PCa 發病率情況；（2）對于有排尿異常的中老年患者，是否會推薦PSA 檢查；（3）是否知道PCa TMN 分期；（4）是否知道PCa 病理Gleason分級；（5）是否知道去勢抵抗性PCa 的定義；（6）PCa生化復發的定義；（7）是否知道PCa 治療方法；（8）是否知道PCa 等待觀察和主動監測的內容。各題得分率情況如下：（1）65.6%；（2）84.7%；（3）30.6%；（4）23.6%；（5）24.2%；（6）19.1%；（7）30.0%；（8）28.0%。

2.5 分級診療制度及雙向轉診流程 該問共有157人回答，89 人（56.69%）選擇知道；56 人（35.67%）選擇部分知道；12 人（7.64%）選擇不知道。

3 討論

湖州、紹興兩地社區基層醫師中，有相當一部分醫師對于前列腺疾病的知識內容沒有深入的了解，對前列腺炎、BPH、PCa 等疾病的概念、診斷、監測指標、評估方式及治療手段方面的知識模糊，這是由于專業的局限性和本身知識體系的缺乏造成的。在“慢性前列腺炎診斷方式選擇”一問中，基層醫院的選擇與指南符合率僅為19.7%，多數醫師能夠知道其中幾項，但很少有醫師能夠完整、全面地回答問題。從被調查者所屬科室來分析，絕大部分醫師來自全科診室，能夠完整掌握前列腺疾病病因、發病機制、輔助檢查、治療措施、手術方式以及患者健康指導的醫師少之又少，多數僅停留在了解和熟悉階段。例如，對于前列腺炎的病因以及致病菌，醫生們存在較多分歧，一方面由于前列腺炎病因尚不完全明確，另一方面也是相關知識缺乏的體現。從臨床經驗來看，

157 名受調查者中，135 人具有十年以上臨床工作經驗，但分析調查結果發現，大部分醫師仍無法對前列腺相關疾病的診治作出較好的判斷，不能在社區醫院開展較多的男性疾病診療工作，考慮可能與基層醫師接觸相關患者較少有關。

BPH 是泌尿外科最常見的老年男性疾病之一，其發病率隨患者年齡增長而增加，BPH 可導致膀胱出口狹窄梗阻，引起尿潴留、輸尿管或腎積水及腎功能受損等，手術治療是最佳治療選擇[1]。IPSS 評分是目前國際公認的判斷BPH 患者癥狀嚴重程度的最佳手段，同時它也在BPH 治療方案的選擇中起重要指導作用[8]。分析不同職稱、不同工作年限的基層醫師對IPSS 評分知曉率和參加BPH 培訓之間的相關性結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與樣本量大小、被調查者填寫時不嚴謹等因素相關，但筆者認為其可能存在實際意義。有超過三成的醫師不知道IPSS 評分，只有40%左右的醫師會在問診過程當中對患者進行IPSS 評分。這與達駿等[9]在社區醫院觀察到的情況一致。關于“BPH 常用檢查方法推薦”，無一人能夠完全按照指南標準回答正確，這也反映了基層醫師對于新版指南不太熟悉的情況。我們還發現有兩成左右的社區醫生從未參加過BPH相關培訓，有2.55%的醫師不會對患者進行BPH 健康宣教，這可能與部分社區醫師本身無泌尿外科專業背景有關。基層醫師對于BPH 手術指征的把握不足，指南符合率僅為1.9%，我國目前60 歲以上男性BPH 發病率高達53.7%，80 歲時高達80%以上，但是患者認識并接受治療率僅占20%左右[10]。BPH 患者的癥狀在相當長時間內進展緩慢，在無絕對手術指征的情況下，均應采取非手術治療方案但要密切觀察患者的病情變化，及時向上級專科醫院轉診，這就給從事社區醫療的醫務人員對該疾病的首診提出了新的任務和要求。

相比于其他常見病，惡性腫瘤在基層醫院屬于少見疾病，因此絕大部分基層醫師對PCa 的認知程度相對較差，這很有可能無法較早發現高危人群，或延誤確診患者的早期治療，是前列腺癌防治的極大隱患。PCa 已成為危害男性健康的重要腫瘤之一。我國PCa 早期診治率較低，社區診治水平低，與醫療衛生設備條件、醫務人員相關知識儲備以及臨床能力等都有很大關系，被調查者中有103 人（65.61%）了解我國目前PCa 發病情況。由于PCa 起病隱匿，常不能早期診斷，發現時多已進展至中晚期，多數早期PCa 是雄激素依賴型的，對內分泌治療敏感，但一般經抗雄激素治療12～18 個月后則轉變為非雄激素依賴型前列腺癌（hormonal refractory prostate cancer，HRPC），即趨勢抵抗性前列腺癌，對內分泌治療耐受，患者在雄激素去除后腫瘤仍不斷增殖，病情惡化迅速,最終導致患者死亡[11-13]。因此，針對當前基層醫生對PCa、HRPC 等了解程度較低的現狀，開展相關講座、培訓、納入床邊教學勢在必行。

Gleason 分級系統是目前應用最廣泛的病理學分級系統，可以在很大程度上幫助醫師全面了解前列腺癌的發展及預后。在多因素分析研究中，Gleason 評分、臨床分期≥T2a、血清PSA 均為生化復發的預測因素[14]。而本次調查結果顯示，多數基層醫師無法對PCa 治療進行綜合判斷，幫助患者選擇合理的治療方式及評價預后也存在一定困難，極有可能因此耽誤患者病情。研究表明，不同臨床分期患者的Gleason評分與PSA 水平差異有統計學意義[15]。PSA 是PCa診斷和判斷預后最有效的指標之一，但PSA水平受多種因素影響，不能單憑PSA 值增高來診斷PCa。經直腸超聲引導下穿刺活檢，具有定位準確、方便快捷的優點，二者結合對PCa 的診斷具有重要價值。因此呼吁基層醫師要發揮自身優勢，在監測療效上應更加熟練地利用PSA 資料，開展對于血清PSA 檢查和PCa 早期診斷利弊的廣泛科普和患者教育[13]，促使患者主動進行自我監測，定期進行篩查，并主動就醫。

目前國內較多基層醫院仍存在基層醫師主動學習欲望不夠強烈、雙向轉診制度不夠完善等一系列問題[17]。而實行分級診療制度是強化基金支出管理、降低參保職工和居民醫藥費用負擔的重要措施之一。但本研究發現只有56.69%的被調查者表示知道該制度。雙向轉診制度是解決“看病難、看病貴”的一項重要舉措，有利于減少由于綜合性大醫院衛生資源浪費，以及基層醫療服務機構需求萎靡、就診量過少等現象。

醫聯體制度改革可以促進分級診療制度的完善，也有利于優質醫療衛生人員向基層流動，幫助提高基層醫師臨床服務能力。本次調查中，兩地被調查者中多數來自當地醫聯體單位，但對于前列腺疾病等認知情況仍比較欠缺，對前列腺疾病的概念、診斷、監測、評估及治療方面的知識模糊，缺乏一個較為系統的疾病監管體系，尚不具備應有的診治能力，尤其是PCa早期識別、管理等方面漏洞較為突出，一方面與接診患者較少、缺乏相應學習等有關。另一方面多數基層全科醫師認為，前列腺疾病的診治是泌尿外科專科醫師的職責。但作為居民健康的“守門人”，快速且高效地早期診斷出需要轉診的患者也是全科醫師的職責之一，同時還可以有效避免過度醫療的產生[15]。

綜上所述，浙江兩地基層醫師在前列腺相關疾病的認識上比較欠缺，不能很好完成基層首診任務，相信未納入調查的其他地區也存在相關培訓不足、基層醫師對疾病了解程度欠佳等問題。未來在醫聯體及分級診療制度的改革中，應積極加強對社區醫師前列腺疾病相關知識的培訓，探索泌尿外科專科與全科醫學等多學科合作模式，促進前列腺疾病等男性疾病的分級診療和管理更好地發展。