針灸治療子宮脫垂Meta 分析

王穎巨 呂夢奕 丁彩飛 賴慶鐘 季聰華 劉姍

子宮脫垂（uterine prolapse）即子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外[1]，是盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）主要表現之一，為中老年婦女常見疾患[2]。子宮脫垂對日常生活、心理生理產生巨大影響，嚴重降低女性的生活質量[3-4]。目前，雖有非手術治療方法如子宮托、盆底康復訓練等，但子宮切除術仍是治療子宮脫垂最有效的方法[5]。現越來越多的女性傾向于保留子宮[6-7]。針灸作為一種無創、有效、方便、價廉的中醫治療方法，得到越來越多人的認可。本研究采用Meta 分析方法對近年針灸治療子宮脫垂療效加以評價，以期為子宮脫垂的臨床治療提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 針灸治療子宮脫垂的臨床對照試驗。

1.1.2 研究對象 納入研究對象明確診斷為子宮脫垂，年齡、地區等人口學條件不限。

1.1.3 干預措施 試驗組采用單純針灸療法（針具、穴位選擇、施針手法、治療時間等不限）；對照組采用非針灸療法，中西醫療法皆可。

1.1.4 結局指標 觀察指標為總有效率[總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數] 和總痊愈率[總痊愈率（%）=痊愈例數/總例數]。

1.1.5 排除標準（1）重復發表文獻；（2）脫垂疾病合并子宮脫垂的研究；（3）子宮脫垂合并其他疾病的研究；（4）非對照試驗研究（如綜述文獻、個案報道、專家經驗報道等）；（5）無法獲得有效數據的文獻；（6）其他不符合文獻納入標準的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI、WanFang 數據庫，檢索時限均為建庫至2021 年11 月6 日。檢索采用主題詞與關鍵詞（自由詞）相結合的方式進行。中文檢索詞包括子宮脫垂、陰道脫垂、陰挺、產腸不收、針灸、電針、溫灸、穴位注射等；英文檢索詞包括prolapses vaginal、uterine prolapses、hysteroptosis、needling、acupuncture、electro-acupuncture、moxibustion 等。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩位研究人員獨立完成文獻篩選、資料提取和交叉核對工作。如遇分歧，則經研究組成員討論后決定。資料提取內容包括：（1）納入文獻的基本信息：文獻題目、第一作者姓名、發表年份等；（2）研究對象人口學及病理學特征：年齡、病程、子宮脫垂分度等；（3）納入研究的基本信息：分組方法、治療組及對照組樣本量、干預措施等；（4）評價偏倚風險的相關因素：隨機方法、分配隱藏、盲法等；（5）結局指標。

1.4 納入研究的質量評價 由兩位研究人員按照Cochrane 手冊[8]推薦的偏倚風險評估標準對納入研究進行嚴格評價。內容包括：隨機分配方法、分配隱藏、受試者治療者盲法、結果測量盲法、結果數據完整性、選擇性結局報告及其他偏倚來源。

1.5 統計學方法 采用Cochrane 協作網提供的RevMan5.3 統計軟件進行Meta 分析。異質性檢驗：當P＞0.1，表示具有同質性，采用固定效應模型進行分析；當P＜0.1 且I2≤50%，表示異質性較低，采用隨機效應模型進行分析；當P＜0.1 且I2＞50%，表示異質性較高，采用亞組分析方法討論異質性來源，同時進行敏感性分析。總有效率、總治愈率統計量分析均采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示。通過漏斗圖評估是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共獲得相關文獻2615篇。其中中文2572 篇，英文43 篇。經過逐步篩選，最終納入文獻8篇[9-16]，其中隨機對照試驗5篇[12-16]，半隨機試驗3篇[9-11]，均為中文文獻。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果 納入研究共8個[9-16]，共計患者650 例。其中3個[10，15-16]以《婦產科學》為診斷標準，1個[9]以《中醫婦科學》為診斷標準，1個[14]以《中醫病癥診斷療效標準》為診斷標準，2個[12-13]自擬診斷標準，1個[11]未提及診斷標準。治療組干預措施包括單純針刺治療[9-10，14]、針刺+艾灸治療[12-13，15]、針刺+穴位注射治療[11]、單純艾灸治療[16]4 種。納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見圖1。

圖1 納入研究的偏倚風險評價

表1 納入研究的基本特征

2.3 結果分析

2.3.1 總有效率 納入研究均報道了治愈、好轉（包括顯效與有效）、無效人數，共計患者650 例。Meta 分析結果示，治療組總效率高于對照組[RR=1.23，95%CI（1.14，1.32），P＜0.001]，納入研究存在同質性（P=0.89,I2=0%）。并根據對照組干預措施分為物理療法組和中藥治療組。3 個研究[12，15-16]納入物理療法組，共計患者200 例。Meta 分析結果示，針灸療法總有效率高于物理療法[RR=1.22，95%CI（1.07，1.39），P=0.003]，納入研究存在同質性（P=0.84，I2=0%）。5 個研究[9-11，13-14]納入中藥治療組，共計患者450 例。Meta 分析結果示，針灸療法總有效率高于中藥治療[RR=1.23，95%CI（1.13，1.35），P＜0.001]，納入研究存在同質性（P=0.62，I2=0%）。見圖2。

圖2 總有效率分析

2.3.2 總治愈率 納入研究共計患者650 例。Meta分析結果示，治療組總治愈率高于對照組[RR=1.85，95%CI（1.53，2.25），P＜0.001]，納入研究存在同質性（P=0.64，I2=0%）。根據對照組治療措施分為物理療法組和中藥治療組。3 個研究[12，15-16]納入物理療法組，共計患者200 例。Meta 分析結果示，針灸療法總治愈率高于物理療法 [RR=1.80，95% CI（1.31，2.46），P＜0.001]，納入研究存在同質性（P=0.71，I2=0%）。5 個研究[9-11，13-14]納入中藥治療組，共計患者450 例。Meta 分析結果示，針灸療法總治愈率高于中藥治療[RR=1.89，95%CI（1.45，2.46），P＜0.001]，納入研究存在同質性（P=0.34，I2=12%）。見圖3。

圖3 總治愈率分析

2.3.3 發表偏倚

總有效率漏斗圖結果對稱性較佳，不考慮存在發表偏倚，見圖4。

圖4 漏斗圖

3 討論

本研究結果顯示，針灸治療子宮脫垂的治愈率及有效率均優于單純物理療法和中藥藥物治療。目前臨床上子宮脫垂針灸治療主要取穴關元、中極、氣海、神闕、百會、子宮穴、提托穴、八髎穴、三陰交、足三里、脾俞、腎俞、維道，多用補法[17-19]。

本研究局限性：（1）納入研究ROB 量表評分均較低，尤其是隨機序列產生、分配隱藏的實施方面，研究者并未給出具體的實施計劃和過程，在參與者盲法上，未根據針灸的特殊性解釋是否采用“安慰針”、“假針”等方法使盲法得以實現，且治療者和測量者均未實施盲法，存在偏倚風險的可能性較大；（2）本次研究只檢索了國內外基本數據庫，未進行灰色文獻檢索，存在文獻檢索不全的風險；（3）納入研究除張鵬2014[14]均未提及不良發應，如暈針、灼傷等，且未提及針灸療法的安全性。

綜上所述，針灸療法與單純物理療法和中藥療法相比，能更有效地緩解患者子宮脫垂的癥狀，提高臨床療效。故可將針灸療法作為基本療法或輔助療法，廣泛運用于臨床。但由于納入研究總樣本量較小，質量較低，故本研究結論應用于臨床仍需要多中心、大樣本、高質量的RCT 進一步加以驗證。