人口學(xué)特征對(duì)老年非瓣膜性心房顫動(dòng)住院患者出院時(shí)被處方口服抗凝藥的影響

曹悅，馮悅悅，杜為，賀彤彤，王萌，李靜，費(fèi)亞蘭，楊浩董慶山，李世杰，李先進(jìn)，韓冰

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是臨床最常見的持續(xù)性心律失常，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，其中＞80歲老年人房顫患病率高達(dá)7.5%［1］。房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者的5～6倍［2］，而口服抗凝藥（oral anticoagulants，OAC）可有效預(yù)防卒中［3］，目前國(guó)內(nèi)外指南一致推薦對(duì)伴有卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者進(jìn)行抗凝治療，年齡≥75歲的老年房顫患者如無禁忌證則應(yīng)進(jìn)行抗凝治療［4-5］。但在真實(shí)世界中，老年房顫患者抗凝治療不足情況尤為突出，行抗凝治療者僅占14%～32%［6-7］，究其原因可能與就診時(shí)未被處方OAC、后期自行停藥有關(guān)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于人口學(xué)特征對(duì)老年房顫患者被處方OAC影響的研究報(bào)道少見。基于此，本研究分析了人口學(xué)特征對(duì)老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究。選取2017年7月至2019月12月在徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年非瓣膜性房顫患者752例，根據(jù)出院時(shí)是否被處方OAC將患者分為被處方OAC組（n=469）和未被處方OAC組（n=283），被處方OAC組又被分為華法林亞組（n=271）和新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulant，NOAC）亞組（n=198）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往或本次住院期間接受房顫射頻消融術(shù)和/或左心耳封堵術(shù)者；（2）住院前或住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血或存在其他抗凝禁忌證者；（3）住院期間死亡者。本研究通過徐州市中心醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批（批號(hào)：XZXY-LJ-20190222-004）。

1.2 研究方法 收集所有患者的病例資料，包括人口學(xué)特征（包括年齡、性別、居住地、醫(yī)保類型、目前居住情況、受教育程度）、臨床特征〔包括房顫類型、房顫發(fā)病時(shí)間、既往史〔包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史和心臟器械植入術(shù)史〕、既往心臟手術(shù)史、CHA2DS2-VASc評(píng)分及HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分〕、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果（包括肌酐、左心房前后徑、左心室前后徑、射血分?jǐn)?shù)）、其他藥物使用情況（包括抗心律失常藥物、控制心室率藥物、ACEI或ARB、利尿劑、抗血小板藥物及活血化瘀中成藥）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher,s確切概率法；老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 本組患者未被處方OAC者占比為37.6%（283/752）。未被處方OAC組和被處方OAC組患者性別、目前居住情況、CHA2DS2-VASc評(píng)分、左心室前后徑、射血分?jǐn)?shù)和有高血壓史、有冠心病史、有糖尿病史、有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、有心功能不全史、行心臟器械植入術(shù)者占比及使用抗心律失常藥物、ACEI或ARB、利尿劑、活血化瘀中成藥者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未被處方OAC組和被處方OAC組患者年齡、居住地、醫(yī)保類型、受教育程度、房顫類型、房顫發(fā)病時(shí)間、有腦卒中史者占比、有腫瘤史者占比、有出血史者占比、PCI史、HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、肌酐、左心房前后徑及使用控制心室率藥物、抗血小板藥物者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of prescriptions of OAC in elderly hospitalized patients with non-valvular atrial fibrillation at discharge

（續(xù)表1）

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)是否被處方OAC作為因變量（賦值：未被處方OAC=0，被處方OAC=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、居住地、受教育程度為初中及以上、房顫類型、有腦卒中史、有腫瘤史、有出血史、肌酐及使用抗血小板藥物是老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prescriptions of OAC in elderly hospitalized patients with non-valvular atrial fibrillation at discharge

2.3 華法林亞組和NOAC亞組患者人口學(xué)特征比較 華法林亞組和NOAC亞組患者性別、目前居住情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；華法林亞組和NOAC亞組患者受教育程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NOAC亞組患者年齡為75～79歲、居住地為農(nóng)村、醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、受教育程度為小學(xué)及以下者占比低于華法林亞組，受教育程度為初中及高中、專科及以上者占比高于華法林亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 華法林亞組和NOAC亞組患者人口學(xué)特征比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of demographic characteristics between warfarin subgroup and NOAC subgroup

3 討論

既往研究證實(shí)，老年房顫患者使用華法林或NOAC進(jìn)行抗凝治療安全、有效［8-9］。國(guó)內(nèi)外指南推薦，針對(duì)年齡≥75歲的老年房顫患者，如無禁忌證均應(yīng)給予抗凝治療［4-5］。房顫患者初期就診時(shí)被處方OAC是其接受長(zhǎng)期抗凝治療的先決條件，但有研究表明，在具有抗凝適應(yīng)證的房顫患者中初期就診時(shí)未被處方OAC的比例高達(dá)20%～43%［10-12］，該比例在老年房顫患者中更高。本研究結(jié)果顯示，排除抗凝禁忌證后，老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)未被處方OAC者占比為37.6%（283/752）。因此，為了改善房顫患者長(zhǎng)期抗凝治療狀況，首先應(yīng)提高OAC處方率。

本研究從人口學(xué)特征角度入手，主要分析了人口學(xué)特征對(duì)老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的影響，結(jié)果顯示，年齡、居住地、受教育程度為初中及以上是老年非瓣膜性房顫患者出院時(shí)被處方OAC的影響因素，分析其原因主要如下：（1）未被處方OAC組年齡≥80歲者占比高于被處方OAC組，提示年齡≥80歲的高齡房顫患者更少被處方OAC，與既往研究結(jié)果一致［13］。但研究表明，≥80歲高齡房顫患者使用OAC仍可獲益［9，14］，故對(duì)于高齡房顫患者仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。（2）被處方OAC組居住地為城鎮(zhèn)者占比高于未被處方OAC組，提示居住地為城鎮(zhèn)的老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的比例更高，尤其是使用華法林進(jìn)行抗凝治療，其原因與城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)條件好、便于監(jiān)測(cè)INR有關(guān)。（3）HERNáNDEZ MADRID等［15］對(duì)來自歐洲8個(gè)國(guó)家的1 147例房顫患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)及以上學(xué)歷的房顫患者對(duì)抗凝知識(shí)的了解較多，故接受OAC的比例更高。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)被處方OAC的患者中使用華法林抗凝治療者占57.8%（271/469），表明華法林仍是目前最常用的OAC，尤其是居住地為農(nóng)村、醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、受教育程度為小學(xué)及以下的患者。

本研究結(jié)果還顯示，房顫類型、有腦卒中史、有腫瘤史、有出血史、肌酐及使用抗血小板藥物是老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的影響因素。與老年持續(xù)性非瓣膜性房顫相比，老年陣發(fā)性非瓣膜性房顫患者出院時(shí)更少被處方OAC，與既往研究結(jié)果一致［10］。但目前并無證據(jù)表明，陣發(fā)性房顫較持續(xù)性房顫患者卒中發(fā)生率低，而現(xiàn)有指南推薦，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫患者均應(yīng)接受抗凝治療［4-5］。本研究結(jié)果顯示，被處方OAC組有腦卒中史者占比高于未被處方OAC組，提示有腦卒中史的老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的比例較高，與GLORIA-AF研究［10］結(jié)果相符；被處方OAC組有出血及腫瘤史者占比低于未被處方OAC組，提示有出血及腫瘤史的老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的比例較低，與既往研究結(jié)果一致［16］。抗凝治療可能導(dǎo)致出血一直是醫(yī)患雙方擔(dān)憂的問題，有出血史的患者更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗凝治療。合并腫瘤的房顫患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［17］，應(yīng)積極進(jìn)行抗凝治療，但考慮預(yù)期生存時(shí)間較短或使用化療藥物等原因增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致OAC處方率降低。雖然腎功能不全影響多種OAC的代謝，進(jìn)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)［18］；但SIONTISK等［19］研究仍證實(shí)，腎衰竭患者接受抗凝治療也會(huì)帶來凈獲益。既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用抗血小板藥物是房顫患者未被處方OAC的獨(dú)立影響因素［10，16，20］。目前指南推薦，對(duì)于有血栓高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，在急性冠脈綜合征或PCI后早期聯(lián)合抗血小板藥物及OAC，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，則僅需要服用OAC，不推薦使用抗血小板藥物進(jìn)行房顫患者的血栓預(yù)防［4-5］。

綜上所述，37.6%的老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)未被處方OAC。年齡、居住地及受教育程度是老年非瓣膜性房顫住院患者出院時(shí)被處方OAC的影響因素，而華法林仍是目前最常用的OAC，尤其是醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、居住地為農(nóng)村、受教育程度為小學(xué)及以下的患者，應(yīng)引起臨床重視，以提升老年房顫患者接受抗凝治療的比例。但本研究為單中心、回顧性研究，且入選的均為住院患者，僅根據(jù)出院醫(yī)囑判斷是否被處方OAC，不能反映患者長(zhǎng)期抗凝治療情況。

作者貢獻(xiàn)：曹悅、韓冰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；曹悅、馮悅悅、杜為、李世杰、李先進(jìn)、韓冰進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；曹悅、馮悅悅、杜為、賀彤彤、王萌、李靜、費(fèi)亞蘭、楊浩、董慶山進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；曹悅、李世杰、李先進(jìn)、韓冰進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；曹悅負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；韓冰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。