支氣管動脈化療栓塞術聯合貝伐珠單抗治療中晚期非小細胞肺癌患者的療效及其對血漿miR-200a和miR-375表達水平的影響研究

辛鑫，梁志偉，余會敏，鄖立杰

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，也是全球癌癥相關死亡的主要原因，中晚期肺癌患者因失去根治性手術治療的機會，能選擇的治療方案有限，主要有放療、化療、靶向治療或免疫治療等［1］。支氣管動脈化療栓塞術（bronchial arterial chemo embolization，BACE）是肺癌姑息治療的方法之一，多用于喪失手術治療機會的中晚期肺癌患者，支氣管動脈是肺癌的主要供血動脈，BACE通過“首過效應”增加局部藥物濃度，可提高治療效果，且毒副作用較全身化療輕［2］。貝伐珠單抗是一種血管生成抑制劑，臨床常作為復發性晚期實體惡性腫瘤的后線用藥，被證實可提高疾病控制率（disease control rate，DCR），延長患者總生存期（overall survival，OS）［3］。微小核糖核酸（micro ribonucleic acid，miRNA）在轉錄和/或翻譯后通過調節基因表達，廣泛參與人類生理和病理過程，包括NSCLC的發生，現有研究顯示，miR-200a在NSCLC肺上皮細胞中表達下調［4］，miR-375在NSCLC患者血清中表達下調［5］，并且與NSCLC發病有著密切聯系。BACE聯合貝伐珠單抗治療NSCLC的報道并不多見，其臨床療效尚待驗證，鑒于此，本研究擬采用BACE聯合貝伐珠單抗治療中晚期NSCLC，探討其療效和安全性，以及對血漿miR-200a、miR-375表達的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年1月石家莊市第三醫院收治的中晚期NSCLC患者172例為研究對象。納入標準：（1）組織學或細胞學檢驗確診為NSCLC；（2）TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；（3）美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀態評分0～1分；（4）年齡＞18周歲。排除標準：（1）近1個月有大咯血和出血病史者；（2）有嚴重心血管疾病、肺空洞性病變者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并嚴重肝腎衰竭、骨髓抑制者；（5）EGFR基因突變者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各86例。兩組患者年齡、性別、TNM分期、病理類型、腫瘤大小、ECOG評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得石家莊市第三醫院倫理委員會批準〔（2017）倫理審批第101號〕，患者及其家屬對本研究知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 干預方法 兩組患者術前常規行凝血功能和血常規檢查，術前8 h禁食，4 h禁飲。對照組：采用CT平掃及增強掃描確定腫瘤大小、位置和周圍血供及支氣管動脈走形，給予患者利多卡因進行局部麻醉，采用改良Seldinger技術行經皮右側股動脈穿刺，將5 F豬尾導管（Terumo，日本）通過5 F血管鞘引入胸主動脈以獲得胸主動脈造影，再置入5 F-Cobra導管（Terumo，日本）進行支氣管動脈血管造影以識別腫瘤供血動脈。如果不能確定腫瘤供血動脈，行胸內動脈和肋間動脈血管造影以確認腫瘤供血動脈。通過同軸親水導絲將2.6 F微導管（Asahi，日本）推進到腫瘤供血動脈中，采用100 ml 0.9%氯化鈉溶液分別稀釋吉西他濱（江蘇豪森藥業集團有限公司生產，藥品批號：190532，規格：0.2 g）和順鉑（齊魯制藥有限公司生產，藥品批號：F02326，規格：10 mg），先經微導管緩慢注入吉西他濱稀釋液37.5 mg/m2，間隔30 min后經微導管緩慢注入順鉑稀釋液37.5 mg/m2，化療藥物混合后，透視監控下采用明膠海綿顆粒栓塞，術畢拔除導管和血管鞘，紗布包扎穿刺點，間隔3周治療1次，3周為1個周期，共需治療4個周期，至少治療2個周期。

觀察組：在對照組基礎上增加貝伐珠單抗（齊魯制藥有限公司生產，藥品批號：J0356Y，規格：100 mg：4 ml），BACE治療結束當天給予貝伐珠單抗15 mg/kg靜脈滴注，間隔3周治療1次，3周為1個周期，需治療4個周期，至少治療2個周期。

因毒副作用未能進入第4個周期的患者，待毒副作用緩解或病情穩定后，繼續維持治療，直至出現疾病進展（progress of disease，PD）或不可接受的毒副作用或退出研究。

1.3 臨床療效評估 參考RECIST 1.1版實體腫瘤療效評價標準［6］，分為完全緩解（complete response，CR）：目標病灶消失，全部淋巴結短直徑縮減至10 mm以內；部分緩解（partial remission，PR）：目標病灶半徑總和縮減至少30%；PD：目標病灶半徑總和增加＞20%，且＞5 mm或出現新的病灶；穩定（stable of disease，SD）：即達不到PR標準，又不滿足PD標準。計算客觀緩解率（objective response rate，ORR）和DCR，ORR=（CR例數+PR例數）/總例數×100%，DCR=（CR例數+PR例數+SD例數）/總例數×100%。

1.4 血漿miR-200a、miR-375表達水平檢測 分別于治療前1 d、治療后第1天采集兩組患者靜脈血3 ml，置入EDTA抗凝管離心5 min（相對離心力700×g），取上層清液冷凍保存備檢。采用TRIZOL試劑（美國賽默飛世爾科技公司）提取總RNA，PrimeScript 1st Strand cDNA Synthesis Kit〔寶生物工程（大連）有限公司〕合成cDNA，采用Taqman miRNA RT-Real Time PCR試劑盒（美國賽默飛世爾科技公司）、CFX96實時定量PCR系統（美國BIO-RAD公司）測量miR-200a、miR-375表達水平。反應體系：DNA模板2 μl，上、下游引物各1 μl，Premix Ex Taq DNA 聚合酶25 μl，RNase-Free ddH2O 21 μl。引物序列如下：miR-200a上游引物為5'-CGTAATACTGCCGGGTAATGAT-3'，下游引物為5'-GTGTCGTGGAGTCGGCAA-3'；miR-375上游引物為5'-GTGCAGGGTCCGAGGT-3'，下游引物為5'-AGCCGTTTGTTCGTTCGGCT-3'；U6（內參）上游引物為5'-GCTTCGGCAGCACATATACTAAAAT-3'，下游引物為5'-CGCTTCACGAATTTGCGTGTCAT-3'。反應條件：95 ℃15 s，55 ℃ 30 s和 72 ℃ 30 s，共40個循環。采用2-ΔΔCt法定量計算miR-200a、miR-375表達水平。

1.5 安全性評估 記錄兩組患者治療期間毒副作用發生情況，藥物相關毒副作用包括骨髓抑制（紅細胞、白細胞、血小板減少）、胃腸道反應（食欲減退、惡心嘔吐）、肝腎功能損傷、心臟毒性、脫發、神經麻痹等。根據WHO NCI-CTC 4.0版《抗癌藥物急性與亞急性毒性反應判定標準》［7］分級標準，記錄Ⅲ度及以上毒副作用發生率。操作相關并發癥：導管相關感染、非靶點栓塞。

1.6 隨訪 治療結束后每3個月進行1次電話隨訪，隨訪時間截至2021-01-31，記錄無進展生存期（progression-free survival，PFS）、OS，PFS定義為從入組到任何原因導致的PD或死亡的時間，OS定義為從入組到任何原因導致的死亡的時間。

1.7 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間不同時間比較采用配對t檢驗；偏態分布計量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗比較生存率的差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 172例患者中168例完成治療，其中2例因經濟原因中途退出本研究，2例因嚴重毒副作用無法完成治療，每組84例。治療后，兩組患者ORR比較，差異無統計學意義（χ2=0.807，P=0.369）；觀察組DCR高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.364，P=0.021），見表2。

表2 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.2 血漿miR-200a、miR-375表達水平 治療前兩組患者血漿miR-200a、miR-375表達水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血漿miR-200a、miR-375表達水平分別高于本組治療前，且觀察組患者血漿miR-200a、miR-375表達水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血漿miR-200a、miR-375表達水平比較（±s）Table 3 Comparison of plasma miR-200a and miR-375 expression levels between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后血漿miR-200a、miR-375表達水平比較（±s）Table 3 Comparison of plasma miR-200a and miR-375 expression levels between the two groups before and after treatment

組別 例數 miR-200a miR-375治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 84 0.56±0.11 1.53±0.32 26.273 ＜0.001 0.68±0.15 1.96±0.41 18.143 ＜0.001觀察組 84 0.54±0.13 2.85±0.65 31.939 ＜0.001 0.69±0.16 3.02±0.97 21.722 ＜0.001 t值 1.076 16.698 0.418 9.225 P值 0.283 ＜0.001 0.677 ＜0.001

2.3 毒副作用 兩組均未出現導管相關感染、非靶點栓塞，亦未出現Ⅲ度及以上肝腎功能損傷、心臟毒性、神經麻痹等毒副作用。兩組患者Ⅲ度及以上毒副作用總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.339，P=0.560），見表4。

表4 兩組患者Ⅲ度及以上毒副作用發生情況〔n（%）〕Table 4 The incidence of Ⅲ degree and above toxic and side effects in the two groups

2.4 生存狀況 中位隨訪時間為25（12～36）個月，168例患者隨訪期間失訪12例，其中觀察組失訪7例、對照組失訪5例。兩組患者中位PFS分別為9〔95%CI（5，14）〕個月、9〔95%CI（4，12）〕個月，中位OS分別為21〔95%CI（15，26）〕個月、17〔95%CI（13，21）〕個月。兩組患者無進展生存率比較，差異無統計學意義（20.25%比20.77%，χ2=2.546，P=0.111），觀察組患者總生存率高于對照組，差異有統計學意義（29.11%比38.96%，χ2=4.902，P=0.027），見圖1。

圖1 兩組患者無進展生存率、總生存率比較的生存曲線Figure 1 Survival curves of comparison of progression free survival rate and overall survival rate between the two groups

3 討論

NSCLC是全球高發病率和高死亡率的惡性腫瘤，約占肺癌的85%，好發于有吸煙史和65歲以上的成年人，其他風險因素還包括環境污染和遺傳。由于缺乏有效的篩查和早期診斷手段，大多數患者明確診斷時已失去根治性手術的機會，嚴重影響預后［8］。肺癌的非手術治療主要包括化療、放療、靶向治療、免疫治療和介入治療，其中放化療可引起放射性肺炎、繼發性支氣管狹窄、胃腸道反應、骨髓抑制、免疫性肺炎等毒副作用，降低患者的生活質量；靶向治療和免疫治療對延長患者生存時間有益，但其治療反應是短暫的，部分患者治療后仍發生復發或轉移，目前對于初始化療和放療后局部腫瘤進展的NSCLC患者，尚無有效治療方法［9］。

介入治療因其微創、易耐受、并發癥少等優勢越來越多地被用于中晚期肺癌的治療。BACE最早用于咯血的治療，其適應證不斷擴展，目前已用于治療良性和惡性咯血以及肺癌的治療［10］。BACE可延長化療藥物在腫瘤部位的作用時間，增加治療區域的藥物濃度，更有效地殺死腫瘤細胞，還能阻止腫瘤供血動脈血流，導致腫瘤缺血壞死，對肺癌咯血患者也有明顯的止血作用［11］。CHEN等［12］報道顯示，采用BACE治療Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者DCR達59.3%，中位PFS達8.2個月，中位OS達18.1個月。本研究對照組采用BACE治療后DCR為42.86%，中位PFS為9個月、中位OS為17個月，與上述報道相似。肺癌細胞多浸潤支氣管腔內或周圍，而支氣管黏膜的血供主要依賴支氣管動脈，這種解剖關系的存在為BACE治療奠定了基礎，由于正常動脈血流會迅速降低靶區藥物濃度，縮短其作用時間，影響抗腫瘤效果，化療栓塞可增加藥物作用時間和濃度，并阻斷腫瘤血液供應，增強抗腫瘤效果［13］。貝伐珠單抗是第一個獲批的血管生成抑制劑，最早被批準與化療藥物聯合治療轉移性結直腸癌，之后在轉移性乳腺癌、NSCLC、膠質母細胞瘤、腎細胞癌、卵巢癌和宮頸癌等實體瘤治療中均有應用［14］。現有研究顯示，貝伐珠單抗單藥治療晚期NSCLC的中位OS為14.1個月，中位PFS為5.1個月［15］，貝伐珠單抗聯合程序性死亡受體1抑制劑、卡鉑、紫杉醇也可一線治療轉移性非鱗狀NSCLC，并可使患者獲益［16］。本研究觀察組采用BACE聯合貝伐珠單抗治療中晚期NSCLC患者，其DCR明顯提高，提示BACE聯合貝伐珠單抗可提高中晚期NSCLC治療效果。

miR-200a是上皮間質轉化過程的調節劑，鋅指E盒結合同源框（zinc finger E-box binding homeobox，ZEB）1和ZEB2是其靶基因，在NSCLC中miR-200a通過調控rhophilin Rho GTPase結合蛋白2調節ZEB1和ZEB2，抑制上皮間質轉化過程，在NSCLC中發揮抑癌基因作用［17］。miR-200a還可通過靶向肝細胞生長因子信使RNA的3'非翻譯區負向調節其表達，減少NSCLC腫瘤細胞遷移和侵襲［18］。miR-375在NSCLC癌組織樣本中表達下調，miR-375低表達與NSCLC病理分期和淋巴結轉移有關，是總生存率低下的危險因素［19］。miR-375通過調控其靶基因——人表皮生長因子受體2抑制其表達，誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖，在NSCLC中發揮抑癌基因作用［20］。檢測miR-200a、miR-375表達水平有助于評估NSCLC臨床治療反應，本研究結果顯示，兩組患者治療后血漿miR-200a、miR-375表達水平均增高，且觀察組患者高于對照組，表明BACE聯合貝伐珠單抗可能上調miR-200a、miR-375表達水平，進而增強其抗腫瘤作用，抑制NSCLC進展。

綜上所述，BACE聯合貝伐珠單抗能更有效地上調miR-200a、miR-375表達水平，具有更好的疾病控制效果，并能延長患者OS，在中晚期NSCLC治療中具有更大的優勢。本研究局限之處在于尚不能證實BACE聯合貝伐珠單抗對miR-200a、miR-375的調控機制，有待進一步開展基礎研究加以證實。

作者貢獻：辛鑫進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；辛鑫、梁志偉進行研究的實施與可行性分析，統計學處理；余會敏、鄖立杰進行資料收集、整理；辛鑫、梁志偉、鄖立杰進行論文的修訂。

本文無利益沖突。