CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)、AngioJet血栓清除系統(tǒng)及Straub血栓清除系統(tǒng)在下肢深靜脈血栓形成中的應用效果及安全性

趙潔，陳江浩

本研究創(chuàng)新點：

下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）是困擾患者健康的常見疾病，目前仍缺乏十分滿意的治療手段。腔內血栓清除術作為LEDVT的主要治療方法，目前國內可用的血栓清除器有AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)。近年來，CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)在國外報道應用效果較好。筆者所在中心為國內少有的使用CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)的中心，并率先進行對比研究發(fā)現，CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應用效果不劣于AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)，且并發(fā)癥相對較少，值得推廣應用。

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep-venous thrombosis，LEDVT）是臨床常見的血管疾病，其發(fā)病僅次于心腦血管疾病，是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病［1］。目前，腔內血栓清除術已成為治療LEDVT的主要方法，包括導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、超聲加速溶栓（ultrasound accelerated thrombolysis，UAT）、藥物聯合機械清除血栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）和機械清除血栓（mechanical thrombolysis，MT），其中PMT是基于旋轉渦輪或流體動力的原理打碎血栓并經大腔導管抽吸血栓或采用血栓清除器消除血栓。目前國內常用的血栓清除器為AngioJet血栓清除系統(tǒng)［2］和Straub血栓清除系統(tǒng)［3］。近年來，CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)逐漸進入臨床，且國外研究結果表明其應用效果較好［4-7］，但目前國內尚未有相關報道。本研究旨在比較CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)、AngioJet血栓清除系統(tǒng)及Straub血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應用效果及安全性，旨在為LEDVT的治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在醫(yī)院病例管理系統(tǒng)中選取2019年6月至2021年11月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院甲乳血管外科收治的LEDVT患者64例，其中經CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)治療者14例（A組）、經AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療者30例（B組）、經Straub血栓清除系統(tǒng)治療者20例（C組）。納入標準：（1）經下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查或血管造影檢查確診為LEDVT；（2）年齡≤85歲，發(fā)病至入院時間≤14 d；（3）混合型或中央型血栓且合并髂靜脈病變。排除標準：（1）合并心、腦、肝、腎等重要器官疾病或惡性腫瘤者；（2）伴有明確的抗凝、溶栓禁忌證或嚴重出血傾向者；（3）預期生存時間＜1年者。本研究獲得中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院倫理委員會審核批準（KY20202123-F-1）。

1.2 腔內血栓清除術

1.2.1 CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)治療方法 （1）下腔靜脈濾器植入：患者取仰臥位，充分暴露手術視野，常規(guī)消毒雙側腹股溝穿刺區(qū)，采用2%利多卡因浸潤麻醉局部穿刺點。右股靜脈順行穿刺成功后置入超聲導絲，超聲引導超滑導絲順利進入下腔靜脈管腔內，隨后跟進鞘管和引導管，回撤引導管，準確定位鞘管于腎靜脈平面以下、髂總分叉處以上。抽出超滑導絲，采用推進桿沿鞘管送入濾器。到位后固定推送桿，慢慢回抽引導管，完全釋放濾器，B超下可見濾器撐開，位于下腔靜脈內，位置良好。完全抽出引導管，穿刺點局部按壓15 min，無菌敷料加壓包扎。（2）患側腘靜脈逆行穿刺并置入鞘管，隨后順鞘管置入Cleaner導管（見圖1），超聲引導Cleaner導管頂端經髂總靜脈，啟動Cleaner導管，超聲引導Cleaner導管反復清除局部血栓。清除完畢后，回退Cleaner導管，超聲可見靜脈血流較前明顯改善，遂連同導絲一同拔出局部鞘管，穿刺點常規(guī)消毒，按壓后加壓包扎。

圖1 CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)示意圖Figure 1 Schematic diagram of CleanerTM rotary thrombus removal system

1.2.2 AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療方法 患者仰臥于DSA導管床上，常規(guī)消毒手術部位，于健側股靜脈穿刺置入6 F導管鞘，到達下腔靜脈血栓位置，使用AngioJet血栓清除裝置的噴射模式團注溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液的尿激酶25萬U，等待15 min，將噴射模式改為血栓抽吸模式，將血栓抽吸導管沿交換導絲以1 mm/s的速度向上抽吸血栓。如造影提示仍有殘留血栓，則重復抽吸2～3次。抽吸完畢后退出血栓抽吸導管，置換為5 F豬尾導管復查下腔靜脈造影，評估下腔靜脈-髂靜脈通暢情況［8］。

1.2.3 Straub血栓清除系統(tǒng)治療方法 患者取仰臥位，局部麻醉后采用Seldinger法穿刺健側股靜脈或患側股靜脈，置入4 F血管鞘，插入豬尾導管，行下腔靜脈造影后于雙側腎靜脈水平以下置入下腔靜脈濾器；之后根據Aspirex導管型號選擇9～11 F長鞘。術中全身肝素化，經專用0.018英寸導絲引入一次性Aspirex導管至血栓段，固定導絲，操控Aspirex導管以1 mm/s左右的速度緩慢通過血栓段1～2次以達到清除血栓的目的，術中轉動Aspirex導管以達到充分清除血栓的效果。

1.3 術后治療 三組患者術后經導管給予阿替普酶溶栓治療，術后3 d復查靜脈造影，觀察血栓清除情況，如血栓較前改善則拔除溶栓導管，繼續(xù)規(guī)范抗凝治療2～3 d后出院。出院后繼續(xù)抗凝治療，患者穿戴彈力襪，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0。

1.4 觀察指標 記錄所有患者臨床資料，包括一般資料、術前凝血功能指標、手術時間、術后用藥情況、溶栓時間及出院時間。一般資料包括性別、年齡、血栓形成至治療時間、吸煙情況（包括吸煙史及吸煙指數）、既往史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤、肺栓塞及外科手術）、血栓形成部位、血栓形成原因。術前凝血功能指標包括血漿D-二聚體、纖維蛋白降解產物及纖維蛋白原。根據血栓清除率評估患者術后即刻血栓清除效果，其中血栓清除率＞90%為Ⅲ級、50%～90%為Ⅱ級、＜50%為Ⅰ級。術后1、3、6、12個月進行門診隨訪，之后每年門診隨訪1次。記錄患者術后并發(fā)癥及血栓復發(fā)情況，并發(fā)癥主要包括出血、血紅蛋白尿、腎功能異常及肺栓塞等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；LEDVT患者即刻血栓清除效果的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 三組患者性別、年齡、血栓形成至治療時間、吸煙史、吸煙指數≥400年支者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、有冠心病史者占比、有肺栓塞史者占比、血栓形成部位、血栓形成原因、術前血漿D-二聚體、術前血漿纖維蛋白原降解產物、手術時間、術后用藥情況、溶栓時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組患者有腫瘤史者占比、有外科手術史者占比及術前血漿纖維蛋白原比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

2.2 術后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復發(fā)率 三組患者術后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。三組患者均未出現肺栓塞、腎衰竭、嚴重出血等并發(fā)癥。B組30例患者均出現血紅蛋白尿，為AngioJet血栓清除系統(tǒng)術后常見現象，經水化和堿化尿液后恢復正常。B組1例患者術后7 d出現腹股溝臀部疼痛，為腰椎間盤突出及右腎囊腫；3例患者出現穿刺部位滲血，處理后恢復。C組2例患者穿刺部位滲血，處理后均好轉。

表2 三組患者術后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復發(fā)率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of effect of immediate thrombectomy after operation，incidence of complications and recurrence rate of thrombus among the three groups

2.3 LEDVT患者術后即刻血栓清除效果影響因素的多因素Logistic回歸分析 以術后即刻血栓清除效果為因變量（Ⅰ～Ⅱ級=0，Ⅲ級=1），以腔內血栓清除術類型（賦值：CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)=0，AngioJet血栓清除系統(tǒng)=1，Straub血栓清除系統(tǒng)=2）、腫瘤史（賦值：無=0，有=1）、外科手術史（賦值：無=0，有=1）及術前血漿纖維蛋白原（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腔內血栓清除術類型并不是LEDVT患者術后即刻血栓清除效果的獨立影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 LEDVT患者術后即刻血栓清除效果影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression on influencing factors of effect of immediate thrombectomy after operation in LEDVT patients

3 討論

近年來，我國LEDVT發(fā)病率和確診率呈逐年遞增趨勢［9］。傳統(tǒng)口服抗凝劑已無法滿足患者的治療需求，故血管內介入技術越來越多地用于臨床，且機械血栓清除裝置不斷更新。在國內，本研究率先報道了CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應用效果。

AngioJet血栓清除系統(tǒng)是目前應用較多的腔內血栓清除裝置，能快速、有效清除血栓，恢復血流通暢，保護靜脈瓣功能。AngioJet血栓清除系統(tǒng)是基于伯努利流體力學原理，通過高速噴射無菌鹽水在導管尖端產生局部真空效應，血栓會被導管對應位置上的流入孔吸入，隨后在導管內部被高壓擊碎，并隨水流排至廢液袋內［10］。目前多項研究表明，使用AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療LEDVT安全、可行［11-12］。但血紅蛋白尿作為AngioJet血栓清除系統(tǒng)吸栓過程中的常見并發(fā)癥不容忽視，血紅蛋白尿產生的原因是抽吸過程中對血紅細胞造成機械性損傷，產生血管內溶血，進而出現血紅蛋白尿甚至急性腎損傷［13-14］。

Straub血栓清除系統(tǒng)是在DSA下高效地將血栓裂解成碎片狀并進行清除［15］。與單純藥物溶栓治療相比，Straub血栓清除系統(tǒng)具有快速、微創(chuàng)的優(yōu)勢［16］。但因陳舊性血栓內存在大量纖維組織會影響導管移動，導致導管頭段受阻或卡住，另外導管直徑較小導致不能完全清除髂股靜脈的附壁血栓。

CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)是一種觸壁式血栓清除裝置，具有無需組裝、操作簡單、可自動適應管徑大小、充分捕獲壁貼血凝塊的特點，且經導管既可推注溶栓藥物，也可回抽血栓。2014年，K?KSOY等［4］報道，在單次PMT中使用CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)是治療深靜脈血栓形成的十分有前景的替代方法。2015年，CALIK等［5］嘗試采用CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)治療急性深靜脈血栓形成獲得理想效果。BOZKURT等［6］同樣證明，CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)可用于急性LEDVT，但缺乏長期效果的觀察。2017年，YUKSEL等［7］研究發(fā)現，CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)能安全有效地治療LEDVT。本研究結果顯示，三組患者術后即刻血栓清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率及血栓復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應用效果不劣于AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)，且安全性較高。

LEDVT是惡性腫瘤和免疫紊亂的常見并發(fā)癥，凝血和炎癥因子在其發(fā)生過程中起至關重要的作用［17］。相較于其他人群，惡性腫瘤患者血液黏稠度較高，機體情況較差，治療過程中常需要臥床休息，故LEDVT發(fā)生風險更高［18-19］。本研究中26.6%的患者存在腫瘤史。LEDVT是外科手術后的常見并發(fā)癥，患者外科手術后常需要長時間臥床休養(yǎng)，極易誘發(fā)LEDVT［20-21］。本研究中35.9%的患者有外科手術史。因此，對于既往有腫瘤、外科手術史的患者，應開展常規(guī)預防性措施以預防LEDVT的發(fā)生［22］。

綜上所述，CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)在LEDVT中的應用效果不劣于AngioJet血栓清除系統(tǒng)和Straub血栓清除系統(tǒng)，且安全性較高。但本研究仍存在一定局限性：（1）樣本量較小，尤其是行CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)治療的患者；（2）缺少長期隨訪數據，尚不能評價CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)治療LEDVT的長期效果；（3）未進行經濟-社會效益分析，不能從經濟-社會效益層面了解CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)的優(yōu)劣；（4）作為觸壁式血栓清除系統(tǒng)，CleanerTM旋轉式血栓清除系統(tǒng)是否會損傷血管內皮而導致術后急性血栓形成或刺激內膜增生，從而影響血管遠期通暢率，仍需要長期隨訪結果證實。

作者貢獻：陳江浩進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；趙潔進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文。

本文無利益沖突。