定量腦電圖聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲對動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的預測價值研究

齊麗霞，李自如，姚遠，2，朱潤秀

腦血管疾病主要分為出血性腦血管疾病和缺血性腦血管疾病，蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是常見的出血性腦血管疾病。雖然SAH僅占急性腦卒中的10%、出血性腦卒中的20%，但其死亡率高達40%，且50%～66%的患者會遺留終身殘疾［1-2］。SAH的病因較多，其中動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）占70%～80%［3］。aSAH的病理生理學變化較復雜，臨床癥狀輕重不一，其特征性表現(xiàn)為劇烈頭痛，且病情來勢兇猛，進展非常迅速，臨床轉歸復雜，常見并發(fā)癥有再出血、遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）、腦積水、癲癇等［4］。近年隨著手術技術的提高及神經(jīng)血管成像、神經(jīng)介入和神經(jīng)重癥監(jiān)護領域的發(fā)展，aSAH患者再出血問題已得到很好的控制，但DCI仍是影響患者生存率和生活質量的主要原因［5］。國內(nèi)外有研究采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler ultrasound，TCD）、定量腦電圖（quantitative electroencephalography，QEEG）單獨預測DCI，但TCD的預測效能受年齡、性別、顱內(nèi)壓、血二氧化碳濃度等的影響［6］，故其陰性預測值較高［7］；QEEG雖然較傳統(tǒng)腦電圖直觀、便于觀察，但其對臨床工作者的專業(yè)技術要求較高。因此，本研究將TCD和QEEG聯(lián)合，以期提高臨床醫(yī)生對aSAH患者發(fā)生DCI的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月至2021年1月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的aSAH患者54例，均符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》［8］中的aSAH診斷標準，并經(jīng)顱腦CT和/或腦脊液檢查結果證實為SAH，經(jīng)顱腦CTA和/或DSA檢查證實顱內(nèi)有明確責任動脈瘤。以患者發(fā)病后14 d或出現(xiàn)DCI為觀察終點，將其分為DCI組16例和非DCI組38例。DCI判定標準參照《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》［9］及文獻［10］，具體如下：出現(xiàn)新的局灶性神經(jīng)功能缺損（如偏癱、偏盲、失用、失語）、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐等）或意識障礙進行性加重（格拉斯哥昏迷量表評分下降≥2分）持續(xù)1 h，伴或不伴腦血管痙攣，且排除電解質紊亂、癲癇發(fā)作、再出血、腦積水加重等。本研究通過內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（編號：202103412L）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）發(fā)病至入院時間＜48 h。排除標準：（1）合并顱內(nèi)、外大血管狹窄或閉塞者；（2）QEEG、TCD檢查前服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物、麻醉藥、抗精神病藥物、抗癲癇藥物者；（3）合并可影響顱內(nèi)腦電活動的疾病，如代謝性腦病、炎癥性腦病、帕金森、帕金森綜合征及其他系統(tǒng)惡性疾病者；（4）既往有腦卒中病史，且改良Rankin量表評分≥1分；（5）既往有精神疾病史或不能配合本研究者。

1.3 研究方法 收集所有患者基線資料及入院后24 h內(nèi)QEEG、TCD檢查結果。基線資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史、改良Fisher分級［11］及改良Hunt-Hess分級［12］。改良Fisher分級、改良Hunt-Hess分級標準詳見表1～2。采集原始腦電圖和處理后的QEEG，所用儀器為美國Cadwell公司生產(chǎn)的數(shù)字化腦功能監(jiān)護儀，指標包括相對δ功率（relative delta power，RDP）、相對θ功率（relative theta power，RTP）、相對α功率（relative alpha power，RAP）、相對β功率（relative beta power，RBP）、α/δ比值（alpha/delta ratio，ADR）、（α+β）/（δ+θ）比值〔（alpha+ beta）/（delta+ theta）ratio，ABDTR〕及相對α變異。TCD檢查采用2.0 MHz脈沖多普勒探頭，由于SAH多影響雙側大腦，且判斷顱內(nèi)血管痙攣時大腦中動脈顯示較佳，故記錄所有患者左、右大腦中動脈收縮期血流速度（systolic velocity，Vs）、舒張期血流速度（diastolic velocity，Vd）并取均值，計算平均血流速度（mean velocity，Vm）和搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）；Vm=（Vs+2Vd）/3，PI=（Vs-Vd）/Vm。

表1 改良Fisher分級標準Table 1 Modified Fisher grading criteria

表2 改良Hunt-Hess分級標準Table 2 Modified Hunt-Hess grading criteria

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；aSAH患者發(fā)生DCI的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；并進一步繪制ROC曲線以評估ADR、大腦中動脈Vm及其聯(lián)合對aSAH患者發(fā)生DCI的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、改良Hunt-Hess分級及有吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、卒中或TIA病史者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者改良Fisher分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 DCI組和非DCI組患者基線資料比較Table 3 Comparison of baseline data between the DCI group and the non-DCI group

2.2 QEEG、TCD檢查結果 兩組患者RDP、RAP、ADR、相對α變異及大腦中動脈Vs、Vm、PI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者RTP、RBP、ABDTR及大腦中動脈Vd比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 DCI組和非DCI組患者QEEG、TCD檢查結果比較Table 4 Comparison of QEEG and TCD examination results between the DCI group and the non-DCI group

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表3～4中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，DCI發(fā)生情況作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，ADR及大腦中動脈Vm是aSAH患者發(fā)生DCI的影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 aSAH患者發(fā)生DCI影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of DCI in patients with aSAH

2.4 ROC曲線 ROC曲線分析結果顯示，ADR聯(lián)合大腦中動脈Vm預測aSAH患者發(fā)生DCI的AUC為0.946〔95%CI（0.888，1.000）〕，ADR預測aSAH患者發(fā)生DCI的AUC為0.844〔95%CI（0.714，0.913）〕，大腦中動脈Vm預測aSAH患者發(fā)生DCI的AUC為0.771〔95%CI（0.624，0.919）〕，見圖1。ADR聯(lián)合大腦中動脈Vm預測aSAH患者發(fā)生DCI的AUC分別高于ADR、大腦中動脈Vm，差異有統(tǒng)計學意義（Z值分別為1.97、2.19，P值分別為0.048、0.029）。

圖1 ADR、大腦中動脈Vm及其聯(lián)合對aSAH患者發(fā)生DCI的預測價值Figure 1 Predictive value of ADR，middle cerebral artery Vm and their combination for the DCI in patients with aSAH

3 討論

研究表明，F(xiàn)isher分級、Hunt-Hess分級與DCI發(fā)生有關［13］；但本研究結果顯示，僅改良Fisher分級是aSAH患者發(fā)生DCI的影響因素，與PLATZ等［14］研究結果一致。改良Fisher分級、改良Hunt-Hess分級相對簡便，但二者均依賴顱腦CT檢查結果并受檢查者主觀因素影響，故其準確性有待進一步探究。

目前，臨床上常用的DCI預測方法包括腦灌注壓、MRA、CTA、DSA、QEEG及TCD，其中腦灌注壓為有創(chuàng)檢查，MRA需要搬動患者，CTA及DSA既為有創(chuàng)檢查且費用較高，故在臨床中應用較少；QEEG和TCD為無創(chuàng)檢查，可以床旁操作、重復檢查，易被患者接受，是目前臨床中應用較多的檢查手段。

研究表明，連續(xù)腦電圖監(jiān)測可以較好地預測aSAH后DCI的發(fā)生情況，且對梗死后認知障礙具有一定預測價值［15］，但由于原始腦電數(shù)據(jù)龐大，耗費人力、物力等，導致其在臨床應用受限。近年來，QEEG的出現(xiàn)實現(xiàn)了床旁實時監(jiān)測。既往研究發(fā)現(xiàn)，ADR衰減與α波變異可作為DCI的預測因子，具有一定特異性，其可以在顱腦CT顯示缺血性改變前發(fā)現(xiàn)患者病情惡化［16-18］；CLAASSEN等［19］研究發(fā)現(xiàn)，總功率、相對α功率、相對δ功率、ADR及ABDTR等指標中僅ADR能更好地預測DCI的發(fā)生，連續(xù)監(jiān)測過程中ADR 6次較基線下降超過10%，其預測DCI的靈敏度為100%、特異度為76%；單次監(jiān)測較基線下降超過50%，其預測DCI的靈敏度為89%、特異度為84%。本研究結果顯示，兩組患者RDP、RAP、ADR、相對α變異比較有統(tǒng)計學差異，但多因素Logistic回歸分析結果發(fā)現(xiàn)僅ADR是aSAH患者發(fā)生DCI的影響因素。

TCD主要通過血管口徑變化導致血流速度改變，從而識別大腦血管痙攣；此外，該檢查還可以觀察血流頻譜變化，當出現(xiàn)湍流頻譜伴海鷗鳴時，提示存在血管痙攣，易并發(fā)腦梗死［20］。本研究結果顯示，兩組患者大腦中動脈Vs、Vm及PI比較有統(tǒng)計學差異，但多因素Logistic回歸分析結果顯示，僅大腦中動脈Vm是aSAH患者發(fā)生DCI的影響因素。CHANG等［21］研究結果顯示，aSAH患者入院后2～7 d大腦中動脈Vm增加可能與DCI發(fā)生獨立相關，本研究結果與之基本一致。本研究結果還顯示，ADR聯(lián)合大腦中動脈Vm預測aSAH患者發(fā)生DCI的AUC為0.946，分別高于ADR（AUC=0.844）、大腦中動脈Vm（AUC=0.771）。

BUDOHOSKI等［22］研究結果顯示，DCI常于aSAH后 3～5 d出現(xiàn)，7～10 d達到高峰，2周后逐漸緩解。因此，本研究以aSAH后14 d為觀察終點，且發(fā)現(xiàn)16例DCI患者發(fā)病時間集中在aSAH后2～6 d，這對探索、確定DCI發(fā)生最小時間窗具有一定參考價值。如果能掌握aSAH后DCI發(fā)生的最小時間窗，就可以縮短監(jiān)測時間，進而提高患者的配合程度并節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，ADR、大腦中動脈Vm是aSAH患者發(fā)生DCI的影響因素，ADR聯(lián)合大腦中動脈Vm對aSAH患者發(fā)生DCI的預測價值較高。但本研究為單中心研究、樣本量較小，且未對大腦中動脈之外的其他顱內(nèi)、外血管血流頻譜進行分析，未來仍需要聯(lián)合多中心、擴大樣本量進一步驗證本研究結論并積極探索更多的預測指標。

作者貢獻：齊麗霞、朱潤秀進行文章的構思與設計，結果分析與解釋；朱潤秀進行研究的實施與可行性分析；齊麗霞、李自如、姚遠、朱潤秀進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；齊麗霞負責撰寫、修訂論文；姚遠、朱潤秀負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。