不同時(shí)機(jī)追加反饋對(duì)老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的影響

徐大衛(wèi)，竇菲菲，桂沛君，謝瑛

腦卒中是目前致死、致殘率最高的疾病之一，其中以缺血性腦卒中最為多見［1］，絕大部分患者治療后會(huì)留下不同程度后遺癥，影響生活質(zhì)量［2］。腦卒中患者的康復(fù)治療可能持續(xù)數(shù)年甚至終身，而積極有效的康復(fù)訓(xùn)練可以減輕其肢體運(yùn)動(dòng)障礙，幫助其早日回歸家庭、回歸社會(huì)［3］。患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中可以通過運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)糾正錯(cuò)誤、學(xué)習(xí)正確的運(yùn)動(dòng)技能［4］。在臨床康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，老年腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、退化，常不能有效地完成訓(xùn)練內(nèi)容，需要治療師盡力從各方面提升其運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的效果，如心理、生理、生物力學(xué)等方面［5］。其中，反饋技術(shù)是心理學(xué)中常用的方法，學(xué)習(xí)者利用反饋提供的信息理解任務(wù)，不斷覺察、糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，最終掌握這個(gè)技能［6-7］。

追加反饋又稱為外在反饋，是從信息來源上對(duì)反饋進(jìn)行分類的一種反饋方法［8-9］。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者會(huì)利用自身本體感覺和視覺、聽覺、觸覺等內(nèi)部反饋來完成運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)［10］，治療師會(huì)對(duì)內(nèi)部反饋受阻的患者提供自我感覺反饋以外的附加反饋（如追加反饋），以提高治療效果。追加反饋形式以語言為主，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，諸如錄像、計(jì)算機(jī)增強(qiáng)環(huán)境、虛擬現(xiàn)實(shí)等反饋技術(shù)也被應(yīng)用到臨床治療中［11］。已有研究表明，追加反饋可以加速學(xué)習(xí)者完成任務(wù)的速度［12］。但是，不同追加反饋時(shí)機(jī)對(duì)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)效果會(huì)產(chǎn)生影響［13］。因此，合適的追加反饋時(shí)機(jī)在運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)中起到至關(guān)重要的作用。但由于追加反饋時(shí)機(jī)受多種因素影響，何時(shí)給予追加反饋更利于提高運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的效果目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論。本研究以老年腦卒中患者為研究對(duì)象，選取向目標(biāo)握力握力的簡單運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)任務(wù)，讓受試者在不同時(shí)間接受語言追加反饋，觀察不同追加反饋時(shí)機(jī)對(duì)簡單運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)任務(wù)即時(shí)效果和保持效果的影響，以期為臨床工作中老年腦卒中患者治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年6—12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中患者40例，其中男21例，女19例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為追加反饋0 s組、追加反饋2 s組、追加反饋4 s組和追加反饋6 s組（以下簡稱0 s組、2 s組、4 s組和6 s組），每組10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦血管疾病分類2015》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)。（2）首次發(fā)病，病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期，無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥，病程＜6個(gè)月。（3）年齡60～80歲。（4）患側(cè)上肢關(guān)鍵肌肌力≥4級(jí)，坐位平衡3級(jí)。（5）無明顯認(rèn)知障礙，簡易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分＞24分。（6）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神障礙者；（2）非腦卒中引起的上肢功能障礙。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-P2-032-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、病程、偏癱位置、腦卒中類型。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 采用廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的Camry握力計(jì)進(jìn)行測(cè)試。四組患者均處于坐位，首先測(cè)量每例患者患側(cè)手的最大握力，在相同環(huán)境下進(jìn)行測(cè)試以減少誤差。參考《國民體質(zhì)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》［15］，患側(cè)手握握力計(jì)時(shí)手臂自然下垂，且肘關(guān)節(jié)保持伸展位，手臂不得貼近軀干，前臂中立位，屈腕0～30°，進(jìn)行最大握力測(cè)試。共測(cè)量3次，兩次測(cè)試間隔15 s，記錄3次測(cè)試的平均值。設(shè)定最大握力的30%為訓(xùn)練時(shí)的目標(biāo)握力。囑患者向目標(biāo)握力握力，追加反饋頻率選為25%，即共練習(xí)20次，在每5次練習(xí)后根據(jù)每組規(guī)定的追加反饋延遲間隔予以追加反饋（即告訴患者第5次操作的實(shí)際握力）；5 s后進(jìn)行下一次操作，累計(jì)練習(xí)20次后休息10 s；然后撤銷追加反饋，囑患者再向目標(biāo)握力握力，共3次取平均值。1 d及1周后再次測(cè)試3次取平均值。計(jì)算實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 四組性別、年齡、病程、偏癱位置、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in the four groups

2.2 實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值 不同時(shí)機(jī)追加反饋與時(shí)間在實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值上不存在交互作用（P＞0.05）；不同時(shí)機(jī)追加反饋、時(shí)間在實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。2 s組、4 s組、6 s組追加反饋后即刻、1 d、1周實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值低于0 s組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；0 s組、2 s組、4 s組、6 s組追加反饋后1周實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值分別高于本組追加反饋后即刻、1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組不同時(shí)間實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值比較（±s）Table 2 Comparison of the absolute value of the difference between the actual grip strength and the target grip strength in four groups at different time

表2 四組不同時(shí)間實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值比較（±s）Table 2 Comparison of the absolute value of the difference between the actual grip strength and the target grip strength in four groups at different time

注：a表示與0 s組比較，P＜0.05；b表示與追加反饋后即刻比較，P＜0.05；c表示與追加反饋后1 d比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 追加反饋后即刻 追加反饋后1 d 追加反饋后1周0 s組 10 2.14±0.47 2.46±0.83 3.50±1.02bc 2 s組 10 1.34±0.48a 1.44±0.59a 2.47±0.64abc 4 s組 10 1.31±0.60a 1.37±0.53a 2.53±1.09abc 6 s組 10 1.35±0.31a 1.47±0.49a 2.52±0.66abc F值 F交互=0.118，F(xiàn)組間=12.124，F(xiàn)時(shí)間=69.719 P值 P交互=0.949，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

3 討論

根據(jù)阻塞假說的觀點(diǎn)，過早地提供追加反饋會(huì)使學(xué)習(xí)者過于依賴外在反饋提供的信息，阻礙內(nèi)在反饋對(duì)信息的處理，降低運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的效果［16］。SCHMIDT等［17］認(rèn)為追加反饋延遲間隔應(yīng)該存在一個(gè)最適宜值，如果小于這個(gè)值將不利于技能學(xué)習(xí)。追加反饋在運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域最先被重視，相關(guān)研究在運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域已比較成熟，但多是應(yīng)用在健康人群中［18-19］。本研究將追加反饋應(yīng)用在臨床康復(fù)治療中，觀察不同時(shí)機(jī)追加反饋對(duì)老年腦卒中患者運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的影響。

本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)機(jī)追加反饋、時(shí)間在實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值上主效應(yīng)顯著；2 s組、4 s組、6 s組追加反饋后即刻、1 d、1周實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值低于0 s組；0 s組、2 s組、4 s組、6 s組追加反饋后1周實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值分別高于本組追加反饋后即刻、1 d。由此可見，2 s組、4 s組和6 s組實(shí)際握力與目標(biāo)握力差值的絕對(duì)值并沒有因?yàn)樽芳臃答佈舆t間隔的延長而改變，而0 s組即刻運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)效果和保持效果均差于其余三組，提示在老年腦卒中患者簡單運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)任務(wù)過程中，并不是越及時(shí)給予其追加反饋學(xué)習(xí)的效果越好，老年腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、退化，運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)更依賴外在反饋，需要予以重視。

曹俊峰［20］研究結(jié)果表明，延遲反饋組比即刻反饋組更有利于100 m成績的提高。但金亞虹等［21］在一項(xiàng)兩維軌跡追蹤任務(wù)中，將受試者分為青年組、中年組和老年組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針對(duì)青年組和老年組提供即刻反饋更有利于技能學(xué)習(xí)。皮慧敏等［22］隨機(jī)抽取了188名護(hù)理專業(yè)學(xué)生并隨機(jī)分為同步反饋組、即刻追加反饋組和延遲追加反饋組，分別進(jìn)行護(hù)理技術(shù)學(xué)習(xí)，結(jié)果表明，即刻追加反饋組的學(xué)習(xí)效果明顯優(yōu)于同步反饋組和延遲追加反饋組。但是上述研究并未考慮年齡、任務(wù)難易程度等對(duì)追加反饋的影響，不能為臨床實(shí)際工作提供直接的參考。本研究以老年腦卒中患者為研究對(duì)象，選取簡單運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)任務(wù)，25%的追加反饋頻率及固定的追加反饋延遲間隔，盡可能減少年齡、任務(wù)難易程度及追加反饋頻率等對(duì)研究結(jié)果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)過早地提供追加反饋會(huì)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，與阻塞假說觀點(diǎn)一致。由此可見，在運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)者需要對(duì)反應(yīng)產(chǎn)生后的內(nèi)在反饋進(jìn)行客觀分析，這對(duì)于訓(xùn)練受試者覺察錯(cuò)誤的能力是必不可少的［23］。

另外，康復(fù)訓(xùn)練的目的是為了能夠長時(shí)間地保持學(xué)習(xí)效果。G假說主張應(yīng)避免依賴外在反饋，用內(nèi)在反饋察覺糾正錯(cuò)誤，才能產(chǎn)生持久的技能保持［24］。目前保持運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)效果的研究還較少。皮慧敏等［22］研究表明，延遲追加反饋在技能保持方面明顯優(yōu)于同步追加反饋和即刻追加反饋。孫蕃［25］選取大二年級(jí)三個(gè)平行班，對(duì)其進(jìn)行不同時(shí)機(jī)的追加反饋教學(xué)，記錄教學(xué)后三次考核成績和技能操作時(shí)間，結(jié)果表明，追加反饋較同步反饋更能促進(jìn)學(xué)生長期保持技能。但以上研究并未對(duì)延遲追加反饋的時(shí)間進(jìn)行量化。本研究設(shè)置了2、4、6 s的延遲間隔給予追加反饋。

在實(shí)際臨床工作中，由于老年腦卒中患者反應(yīng)比較慢，運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)常不能很好地對(duì)指令做出正確反應(yīng)，治療師經(jīng)常會(huì)以即刻追加反饋或較高的反饋頻率指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果提示，在臨床康復(fù)訓(xùn)練過程中，當(dāng)老年腦卒中患者進(jìn)行相對(duì)簡單的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)，即刻追加反饋不利于保持學(xué)習(xí)效果，過早地提供追加反饋使學(xué)習(xí)者覺察錯(cuò)誤的能力得不到發(fā)展，從而影響了運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的效果。特別是對(duì)于內(nèi)在反饋受阻的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化或損傷患者，在訓(xùn)練過程中應(yīng)給予患者充分的察覺錯(cuò)誤時(shí)間，使其能夠盡量利用自身內(nèi)在反饋學(xué)習(xí)技能，從而達(dá)到較好的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)及保持效果。此外，為了提高運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)效果，需要醫(yī)生和治療師重視追加反饋時(shí)機(jī)對(duì)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)可能存在的消極作用，選擇適宜的追加反饋時(shí)機(jī)，以最大限度地發(fā)揮其積極作用。

綜上所述，老年腦卒中患者進(jìn)行簡單運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)，延遲追加反饋的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)效果優(yōu)于即刻追加反饋。在臨床康復(fù)治療中，需要選擇適宜的追加反饋時(shí)機(jī)，以最大限度地提高患者的訓(xùn)練效果。但本研究僅探討了6 s內(nèi)的短時(shí)間延遲間隔的追加反饋對(duì)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的即刻效果和保持效果，若進(jìn)一步延長延遲間隔，其與運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)保持效果的關(guān)系如何，是否存在最有利于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)效果保持的延遲間隔等問題仍待進(jìn)一步研究。另外，本研究樣本量較小，下一步需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：徐大衛(wèi)、竇菲菲、謝瑛進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；徐大衛(wèi)進(jìn)行資料收集、整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，論文撰寫；徐大衛(wèi)、桂沛君進(jìn)行論文的修訂；徐大衛(wèi)、謝瑛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；謝瑛對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。