經皮穿刺椎體成形術聯合微創椎弓根內固定術治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折的療效與安全性觀察

穆佐洲 邵海龍

(陜西省第四人民醫院骨科，陜西 西安 710043)

胸腰椎骨折是一類脊柱外傷，其中爆裂性骨折約占64%以上，骨折碎片或組織可能進入椎體繼而壓迫神經，導致脊柱畸形[1]。目前，胸腰椎骨折一般采取手術治療，但骨質疏松性骨折患者傷椎后壁，選擇椎體成形術治療有滲漏的危險，但僅采取椎弓根螺釘內固定術又缺乏錨定力，所以在治療術式選擇上仍存在爭議[2]。本院將經皮穿刺椎體成形術(PVP)聯合微創椎弓根內固定術用于骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者的治療中，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年12月至2019年12月在我院行手術治療的76例骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者的病例資料，根據手術方式不同分為A組(n=39)和B組(n=37)。A組男15例，女24例；年齡(60.63±4.94)歲；病程(2.37±0.62)d；骨折節段：胸11椎體5例，胸12椎體15例，腰1椎體15例，腰2椎體4例。B組男17例，女20例；年齡(61.16±5.05)歲；病程(61.16±5.05)d；骨折節段：胸11椎體4例，胸12椎體16例，腰1椎體13例，腰2椎體4例。納入標準：兩周內受傷；經影像學檢查確認為單節段骨折；無明顯脊髓、神經癥狀；轉關無壓迫；排除標準：病理性骨折者；有麻醉藥物過敏史；合并嚴重內科疾病者；有兩節段及以上骨折或伴隨其他部位骨折者；失訪者；隨訪時間<6個月者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 術前處理：術前明確手術風險并簽署知情同意書，再次完善胸腰椎各類影像學檢查及體征檢查，確保無手術禁忌。A組：全身麻醉后，俯臥位，定位傷椎后，在C臂監視下標記經皮穿刺位置，隨后動態打入椎體，確保椎體后緣剛好穿過針尖；以穿刺針為中心，作1.5 cm縱行切口，將骨水泥穿刺針打入椎體，插入進釘導針，用4枚螺釘固定在骨折處相鄰節段的椎弓根，透視下固定、擰緊；選擇術前影像學檢查中椎體壓縮嚴重的部分行PVP，松開一側螺釘，透視下置入骨水泥推注管并注入骨水泥，直至骨水泥流動至椎體后緣，安裝連接棒，檢查內置物固定情況，逐層縫合切口并包扎。B組：全身麻醉后，俯臥位，在X線機透視下確定骨折處，PVP術步驟同A組，確認骨水泥凝固后按壓止血，逐層縫合切口并包扎。術后處理：術后需臥床觀察24 h，持續1周吸氧，佩戴4支具，2個月內避免劇烈活動，每間隔4周于醫院復查，直至骨折痊愈。

1.3觀察指標 兩組手術前后影像學指標：分別記錄患者術前及術后5天、3個月、6個月的傷椎矢狀面指數(VSI)和Cobb角，利用X線片等影像學手段，傷椎Cobb角=傷椎上椎體上終板和下椎體作延長垂線，得到垂線相交的角度；VSI =傷椎椎體前緣高度與后緣高度的比值；兩組手術前后視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)評分；兩組術后并發癥，包括尿路感染、切口感染、下肢靜脈曲張的發生率。

2 結 果

2.1兩組VSI指數與Cobb角比較 兩組術后5 d、3個月、6個月的VSI指數、Cobb角比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月，A組VSI指數高于對照組、Cobb角低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VSI指數與Cobb角

2.2兩組VAS和ODI評分比較 術前A組VAS評分(8.28±1.44)分、ODI評分(38.87±4.67)分，B組VAS評分(8.31±1.27)分、ODI評分(38.64±4.31)分；術后6個月A組VAS評分(1.97±0.56)分、ODI評分(7.37±1.26)分，B組VAS評分(2.95±0.54)分、ODI評分(9.46±1.33)分。兩組術后6個月VAS和ODI評分明顯低于術前，且A組VAS和ODI評分均低于B組(P<0.05)。

2.3兩組術后并發癥 A組出現尿路感染1例、切口感染2例、下肢靜脈曲張1例、滑囊炎1例，發生率為12.82%；B組出現尿路感染2例、切口感染1例、滑囊炎1例，發生率為10.81%兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.073，P>0.05)。

3 討 論

近年隨著微創手術的快速發展，椎旁肌入路弓根螺釘內固定術手術在臨床應用越來越廣泛，可以在減少手術創面的同時，穩定骨折椎體，有效加快患者的恢復速度，但微創手術中術野暴露有限，對于伴有神經功能損傷的患者不建議使用[3]。T.M.Heintel等[4]指出，椎旁肌入路弓根螺釘內固定術造成的創面小、術中出血少，可作為無序椎管減壓的胸腰椎體骨折患者手術優選方案。隨著微創技術和儀器的進一步發展，微創經皮椎弓根螺釘內固定術避免了剝離椎旁肌肉而保留棘上韌帶，在降低患者術中出血方面優于椎旁肌入路。

本文結果顯示，兩組術后5 d、3個月、6個月的VSI指數、Cobb角比較均有差異(P<0.05)，同時術后6個月，A組VSI指數高于對照組、Cobb角低于B組(P<0.05)，提示與單獨的PVP術相比，PVP聯合微創椎弓根內固定術的可以改善減輕骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折患者遠期椎體恢復效果，考慮原因為，PVP是椎體強化技術的代表術式，操作簡單、價格低廉，可顯著降低患者疼痛，開放性手術不能恢復支架正常骨小梁結構，強行復位容易使椎體過度牽張，導致椎體間隙或“分離”，而椎體內的間隙使椎體前、中柱穩定性差，椎體的長期塌陷和椎體高度的降低導致后凸，椎弓根螺釘在松質骨內切割導致內固定失敗影響手術效果[5]，微創經皮椎弓根螺釘內固定術用于傷椎復位，接著利用PVP恢復傷椎形態，既可以避免骨水泥高壓灌注形成空腔，也可以穩定傷椎形態減少螺釘內固定應力，避免固定失敗。李會東等[6]研究亦支持該結論。本文結果還顯示，術后6個月，A組VAS和ODI評分均低于B組(P<0.05)，說明PVP聯合微創椎弓根內固定術可顯著改善患者遠期術后疼痛、日常活動能力，有助于脊柱正常功能的恢復。兩組術后并發癥發生率比較無差異，與蔣偉宇等[7]研究結論一致，推測是因為微創手術對患者機體應激反應、組織損傷影響較小，術后并發癥發生率低。

綜上所述，PVP聯合微創椎弓根內固定術可治療胸腰椎體骨質疏松爆裂性骨折患者，可顯著降低術后VAS、ODI評分，改善脊柱功能，安全性較高。