不同手術入路對胸腰段脊柱爆裂骨折患者的療效及安全性分析

劉斐 郝鵬飛 鄭剛 呂曉 黨培業 高智

(1.韓城礦務局總醫院骨科，陜西 韓城 715400；2.榆林市第二醫院骨科，陜西 榆林 719000)

胸腰段脊柱爆裂骨折在臨床上比較常見，常見于重物砸傷、高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷。該病患者受縱向應力或縱向應力伴屈曲應力作用下可伴隨有縱韌帶破損，可出現椎體后緣骨折，從而導致脊髓或神經根受損，可造成患者出現后凸畸形、劇烈疼痛甚或截癱，嚴重影響患者的生活質量。胸腰段脊柱爆裂骨折的治療目的是恢復并維持椎體前緣高度、有效糾正和預防后凸畸形、加強脊柱穩定性。目前該病的手術治療方法主要有前路及后路手術，其中前路手術可重建前中柱穩定性，也可充分減壓。后路手術具有出血少、內固定牢靠等優點，但是對突入椎管的骨折塊難以切除或復位，也容易破壞后方骨和韌帶結構致后柱不穩。本文旨在探討不同手術入路對胸腰段脊柱爆裂骨折患者的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月到2020年1月收治的胸腰段脊柱爆裂骨折患者92例，隨機分為觀察組與對照組，各46例。觀察組男22例，女24例；年齡(48.21±2.18)歲；體質量指數(22.48±1.24)kg/m2；Denis分型：A型17例，B型13例，C型8例，D型8例。對照組男23例，女23例；年齡(48.76±1.66)歲；體質量指數(22.18±1.14)kg/m2；Denis分型：A型16例，B型14例，C型9例，D型7例。納入標準：術前影像學檢查顯示胸腰段(T11～L2)脊柱爆裂性骨折者；符合胸腰椎爆裂骨折的診斷標準，患者存在明確外傷史；患者簽署了知情同意書，年齡20～65歲，身體狀況能耐受手術治療；受傷時間<48 h。排除標準：存在脊柱結核、脊柱腫瘤、椎間感染等骨病者；骨折累及多個椎體者；未行手術治療者；合并惡性腫瘤患者；患者為未成年脊柱脊髓損傷及胸腰段骨折和強直性脊柱炎伴發骨折脫位或其他系統嚴重性疾病；難以耐受手術者、精神疾病者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者都給予手術方法，觀察組給予前路入路手術治療，對照組給予后路入路手術治療。前路入路手術：采用全身麻醉，取側臥位，顯露病椎及上下相鄰椎體，L2采用腹膜外途徑，T12～L1采用經胸腹膜外途徑，T11采用經胸途徑；分離切斷腰大肌，結扎腰橫動、靜脈，次全切除骨折椎體，去除壓迫脊髓的椎間盤、碎骨塊組織，充分減壓，撐開恢復原椎體高度；采用髂骨或肋骨進行植骨并固定，放置負壓引流。后路入路手術：采用全身麻醉，取俯臥位，以骨折椎體為中心取后正中切口，暴露關節突、橫突、棘突、椎板等組織；于椎弓根投影處行椎弓根內固定，后路撐開復位，椎板切除減壓，椎體內植骨，放置負壓引流。所有患者術后給予神經營養、激素、脫水等治療，循序漸進功能鍛煉。

1.3觀察指標 記錄兩組患者術后3個月出現的并發癥情況，包括植骨吸收、植骨傾斜、切口脂肪液化、感染等。所有患者在術前1 d與術后3個月測定與記錄患者的脊柱Cobb角，在傷椎上一椎體的上緣連線作垂線，下一椎體的下緣連線作垂線，夾角即為Cobb角。所有患者在術前1 d與術后3個月進行觸覺評分與運動評分，參考ASIA分級標準進行判定。

2 結 果

2.1并發癥 術后3個月，觀察組出現植骨吸收1例、切口脂肪液化1例，發生率為4.3%；對照組出現植骨吸收3例、植骨傾斜2例、切口脂肪液化4例、感染2例，發生率為23.9%。觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=7.256，P<0.05)。

2.2脊柱Cobb角 術前1 d，觀察組(20.44±2.13)°，對照組(20.76±1.47)°；術后3個月，觀察組(5.78±0.32)°，對照組(9.09±0.22)°。兩組術后3個月的脊柱Cobb角都低于術前1 d(t=25.666、18.472，P<0.05)，且觀察組低于對照組(t=7.013，P<0.05)。

2.3觸覺評分與運動評分 兩組術后3個月的觸覺評分與運動評分都高于術前1 d(P<0.05)，且觀察組高于對照組(t=11.732、14.024，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后觸覺評分與運動評分比較分，n=46]

3 討 論

后路入路手術為胸腰段脊柱骨折手術治療中早期的入路方式，主要適用于損傷累及后柱者、繼發進行性脊髓損傷者、骨折脫位者，其也提供了三柱固定，通過撐開起到間接復位、減壓的作用，最大限度保留了脊柱的運動功能。并且后路入路手術可行后外側植骨融合，固定效果可靠，可以縮短患者的住院時間，從而減少死亡率。生物力學研究顯示前路入路手術與后路入路手術相比更有利機械穩定性，手術入路解剖相對簡單，可直視下去除椎管前方致壓物，能避免損傷胸腔和腹腔臟器，減少手術并發癥。并且前路入路手術也提供良好的機械性穩定，并且可以有效行椎管減壓。本文結果顯示，所有患者都順利完成手術，觀察組術后3個月的并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明前路入路手術治療胸腰段脊柱爆裂骨折患者具有很好的安全性，能減少患者術后并發癥的發生。

在前路入路手術中，其入路方式相對簡單，有利于重建前中柱穩定性，避免椎體高度的丟失，避免損傷胸腔和腹腔臟器，有效糾正后凸畸形，避免繼發后凸畸形，避免椎體高度的丟失。本文結果顯示，兩組術后3個月的脊柱Cobb角都低于術前1 d，且觀察組低于對照組(P<0.05)。由于胸腰段一般處于活動和固定腰椎轉折點處，此處的應力集中，當受到暴力作用到脊柱時則會導致患者發生胸腰段脊柱爆裂骨折，并且進而導致患者脊柱失去承載能力，嚴重時還會截癱。患者脊髓前方受壓時，采用后路減壓術難以有效地將患者前方壓迫脊髓的組織碎塊等取出。采用前路減壓術能夠在直視下將患者椎管內骨折碎塊和椎間盤組織清除，減輕或消除對患者脊髓的壓迫。本文結果顯示，兩組術后3個月的觸覺評分與運動評分都高于術前1 d，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，相對于后路入路手術，前路入路手術治療胸腰段脊柱爆裂骨折患者具有更好的安全性，能減少術后并發癥的發生，促進脊柱Cobb角的恢復，能改善患者的觸覺與運動功能，值得推廣應用。本研究也存在一定的不足，沒有進行多中心、大樣本的研究，且沒有進行隨訪，將在后續研究中深入探討。