毛根鞘囊腫與表皮樣囊腫超聲鑒別診斷

曹飛燕 姜柳 唐斌 付蕾 張蓓 項一寧△

(1.貴陽市公共衛生救治中心功能科，貴州 貴陽 550003；2.貴州醫科大學醫學影像學院，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫科大學附屬醫院病理科，貴州 貴陽 550004；4.貴州醫科大學附屬醫院超聲中心，貴州 貴陽 550004)

皮膚囊腫是臨床中比較常見的皮膚病變，屬于高發病，其中表皮樣囊腫占90%，毛根鞘囊腫占5%～10%[1]。表皮樣囊腫及毛根鞘囊腫同為角質囊腫，臨床表現相似，無法通過肉眼辨別。超聲醫生也因為對他們認識不夠，而導致誤診、漏診，而治療上二者也有不同[2]。本文通過對比這兩種囊腫的病理特點，結合分析超聲特征，以期提高對超聲醫生對二者的臨床認識及診斷準確性，有利于指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2020年1月經貴州醫科大學附屬醫學院手術后病理確診的表皮樣囊腫患者32例，男14例，女18例，年齡1～75歲；毛根鞘囊腫24例，男12例，女12例，年齡1～77歲。患者均可觸及腫物，病變直徑在6～52 mm，發現幾天至多年不等。

1.2方法 采用PHILIPS IU22 HITACHI PHILIPS EPIQ 5等彩色多普勒超聲診斷儀，采用高頻線陣探頭、頻率5.0～12.0 MHz。采用直接掃查法對腫物進行多切面掃查。二維超聲觀察腫物的位置、與皮膚的關系、腫物大小、形狀、邊界、內部回聲、后方回聲等；彩色多普勒觀察腫物內部及周邊血流情況，并與術后病理結果對照分析，以病理結果為金標準。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0軟件處理數據，計量資料不滿足正態分布用中位數(四分位間距)表示，采用秩和檢驗分析；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者及結節的一般情況比較 兩組患者的性別、年齡未見明顯差異。表皮樣囊腫位于頭部4例，面部2例，頸部12例，上肢4例， 乳腺2例，腰部2例，臀部4例，骶尾部2例。病變最大者54 mm×52 mm(發生在乳腺)，最小者1.6 mm×0.5 mm。毛根鞘囊腫囊部位于枕部9例，頸部9例，頭部3例，關節3例。病變最大者25 mm×15 mm，最小者8 mm×6 mm，毛根鞘囊腫85.7%位于頭頸部，表皮樣囊腫56%位于頭頸部，34%位于四肢軀干，發病部位上差別有統計學意義(P<0.05)，包塊大小差別沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 毛根鞘和表皮樣囊腫患者及結節的一般情況

2.2毛根鞘和表皮樣囊腫超聲聲像圖表現 兩組樣本均為單發，表皮樣囊腫邊界多清晰，回聲以低回聲型為主，后方回聲增強。毛根鞘囊腫邊界清晰，回聲以低回聲型及混合回聲型為主，后方回聲增強。毛根鞘囊腫組75%病例出現“靶環征”，即病變周邊或中心是相對均勻的稍高回聲，稍高回聲旁出現低回聲或無回聲區(見圖1)。毛根鞘囊腫還可出現鈣化灶，其中有一例既無“靶環征”也無鈣化灶，僅僅變現為低回聲團塊。表皮樣囊腫組56%的病例出現”洋蔥樣”改變及條索樣強回聲(見圖2)。其中有1例破潰感染患者出現類似“靶環征”聲像。兩組在大小、邊界、形態、后方回聲及血流方面差別均無統計學意義(P>0.05)，內部回聲、鈣化、條索樣或洋蔥樣分層等超聲表現差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

注：A圖為表皮樣囊腫超聲表現，腫物位于皮下，顯示形態規則，邊界清，呈“靶環征”樣改變；B圖為腫物病理表現，囊腫近腔面細胞較大，胞漿淡染，無顆粒層；腔內容物為均一紅染、致密排列的角質物。圖1 表皮樣囊腫的超聲和病理表現

注：A圖為腫物超聲表現，顯示為皮下低回聲結節，形態尚規則，邊界清，內部回聲不均勻，呈洋蔥皮樣改變，并見條索樣強回聲。B圖為毛根鞘囊腫病理表現，真皮內可見囊腫樣結構，囊腔內含板層狀角化物，囊壁細胞為表皮樣角化。圖2 毛根鞘囊腫的超聲及病理表現

表2 毛根鞘和表皮樣囊腫超聲聲像圖表現

3 討 論

表皮樣囊腫又名上皮樣囊腫，是由于表皮細胞碎片異位而形成的囊腫[3]，本組資料中患者年齡1～75歲不等，囊腫大小1.6～48 mm不等，病灶全身多處可見。毛根鞘囊腫又稱毛囊峽部-退行期囊腫、毛發囊腫[4]，是起源于毛囊外根鞘細胞的病變，是一種較少見的皮膚囊腫[5]，確診主要依據組織病理學，本組資料中有88%發生于頭頸部但基本為單發，且性別無特征，這與很多文獻報道病變常多發、女性多發不符，可能由于本研究病例較少所致。從一般情況來說，兩組病例的區別主要是發生部位，由于表皮樣囊腫起源于異位胚胎殘余組織的外胚層組織，是胚胎晚期將表皮帶入的結果。少數表皮樣囊腫亦可為外傷造成，因此表皮樣囊腫發生部位更廣泛。而毛根鞘囊腫系染色體顯性遺傳[6]，起源于外毛根鞘，因此與毛囊下半部關系更為密切，分布主要在頭面部[7]。

超聲表現：由于都是囊性結構，表現為形態多規則，邊界多清晰，后方回聲多增強。血流上也僅有表皮樣囊腫出現3例血流信息，均為破潰感染患者。因此兩者在形態、邊界、后方回聲及血流方面均無統計學意義。兩者的區別主要在各自具特征性的內部回聲上，毛根鞘囊腫樣本中75%的病例聲像圖出現“靶環征(中心/偏心)”，63%的病例出現鈣化灶。參考毛根鞘囊腫的病理特點：筆者猜測其囊壁上的鱗狀上皮細胞在角化的過程中，角化物逐漸向中心堆積，中心的部分是先脫落的“陳舊”部分，相對質硬，形成的界面反射多，這部分“陳舊”角化物比邊緣上那些剛完成角化的囊內容物回聲強，故而周邊表現出相對低回聲；至于鈣化灶，可能與囊內容物為嗜酸性角質蛋白且常伴灶性鈣化有關；表皮樣囊腫囊壁多由皮膚的表皮樣上皮構成，伴顆粒細胞層，囊腔內含板層狀角化物，因此大多數情況下不會出現“靶環征”，取而代之是特有的“洋蔥樣”改變或者條索樣的強回聲。毛根鞘囊腫樣本中少數病例(11%)既沒有“靶環征”也沒有“鈣化灶”，僅僅表現為不均勻的低回聲結節時，與表皮樣囊腫聲像圖十分相似。筆者個人體會，毛根鞘囊腫通常為驟然角化，最內層細胞似已脫落到腔內，進入囊腔者，其核一般已消失，囊內容物為均質性嗜酸性物質，所以即使不太均勻的回聲，也不似表皮樣囊腫那種分層感，而且部分會伴有鈣化；超聲圖像上正真難以辨別的是，由于囊腫出現破潰感染伴異物巨細胞反應或肉芽組織等較為復雜多樣的囊內病理成分時，超聲影像學缺乏特征性，容易誤診；這時就需要根據部位，家族史等幫助鑒別。在整理樣本過程中，筆者發現表皮樣囊腫組，有幾例聲像圖出現囊壁向皮下局部突出，毛根鞘囊腫組沒有，因樣本數有限，表現是否具有特異性，需擴大樣本例數再進一步研究。

綜上所述，毛根鞘囊腫與表皮樣囊腫雖然同屬角質囊腫，但基于自身病理特點，超聲檢查是可鑒別診斷的。即使因為病情的進展，在聲像圖上會出現相似，通過發病部位，家族史，特征聲像圖的區別，可以提高術前診斷準確率。