低位直腸癌患者腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術術后排便功能觀察及其相關影響因素分析

理 紀 周世云

低位直腸癌發生率約占直腸癌的75%，可導致患者出現便秘、腹痛、腹瀉、食欲減退、血便等多種不良正裝，嚴重損害患者消化系統[1]。手術是治療低位直腸癌的重要手段，治療目的在于根治病灶，保留肛門功能。腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術(TaTME)是治療本病的有效、微創術式，解決了因盆腔狹窄、肥胖癥等困難骨盆條件手術難度大的問題，但術后多行超低位或低位吻合，一定程度上對患者的術后排便功能造成影響[2]。本研究旨在分析腹腔鏡輔助TaTME治療低位直腸癌患者術后排便功能及其相關影響因素，為臨床制定相應的防治措施提供參考。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月至2020年7月在我院行腹腔鏡輔助下TaTME術治療的64例低位直腸癌患者臨床資料。納入標準：經病理學檢查確診為直腸腺癌；腫瘤下緣距肛緣≤6 cm；年齡18～80歲；臨床資料完整。排除標準：重新造口或未關閉造口；行腹會陰切除術或未行吻合；術后腫瘤局部復發全身轉移。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 同一組醫生在全麻下對入組患者實施腹腔鏡輔助下TaTME術治療，取仰臥位，取常規5孔法手術，在臍部上穿刺建立氣腹，對直腸系膜游離，在腸系膜下動靜脈根部夾閉血管，對脾曲游離，裁剪系膜，對直腸上段系膜充分游離后。為便于經肛操作對腹腔游離平面標志游離，留置紗條，包繞游離直腸系膜遠側。消毒會陰部，充分擴肛，對直腸腔用稀釋碘伏溶液沖洗，將肛門拉鉤置入，距腫瘤約1.5 cm處對腸腔實施荷包縫合，用稀釋碘伏沖洗。連接灌注CO2，確保壓力為12 mmHg，CO2管道連接用醫用無菌手套以作為壓力緩沖裝置。腹腔鏡下對下方環形切口直腸壁縫合，進入直腸周圍間隙后，自上而下用電鉤實施逆行游離，避免損傷周圍臟器和盆腔壁自主神經。腹部操作與經肛操作平面在腹腔紗條標記處匯合。按照系膜肥厚和腫瘤直徑情況選擇性實施預防造口，將直腸殘端提出，切除，對肛管或結腸直腸吻合后，常規回腸預防性造口，術后3個月回納。

1.2.2 資料收集 以調查問卷、訪談的方式收集入組患者相關資料，包括性別、體質量指數(BMI)、年齡、吻合口距肛緣距離、腫瘤直徑、腫瘤分期、合并基礎疾病(血脂異常、糖尿病、高血壓)和手術相關指標(術中出血量、會陰部手術時間、總手術時間、肛門括約肌損傷和術后尿管拔除時間、病理學標本直徑等)、術后排便功能等。術后3個月，使用低位前切除綜合征(LARS)量表評估患者排便功能，分值為0～42分，分值≤20分表示無LARS，>20分表示有LARS，即存在排便功能障礙。

1.3 觀察指標

腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能及影響因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能

64例中術后3個月發生LARS 40例(62.50%)。

2.2 腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能相關影響因素分析

2.2.1 單因素 有LARS組腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷比例高于無LARS組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、BMI、年齡、腫瘤分期、合并基礎疾病和手術相關指標相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～2。

表1 腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能相關影響因素單因素分析(例，%)

2.2.2 多因素 以單因素中有統計學差異變量作為自變量，腹腔鏡輔助TaTME術后發生排便功能作為因變量，實施多因素分析顯示，腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷是影響腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能的高危因素(OR>1，P<0.05),見表3。

表2 腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能相關因素單因素分析

表3 腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能相關影響因素多因素分析

3 討論

低位直腸癌發生與高脂肪、遺傳、憋大小便、不健康飲食習慣等因素有關，治療關鍵在于根治、保肛[3]。TaTME是以TME為基礎，經肛路徑完成TME手術，能夠降低困難骨盆所致的手術難度，同時腹腔鏡輔助下操作能夠放大視野，便于術者精準辨認，一定程度上消除術野盲區，對盆腔生殖神經的識別與保護更確切，療效確切，被廣泛應用于低位直腸癌治療[4]。但因術中經肛留置操作平臺需擴肛將操作肛管置入，待TME完成后需對患者實施超低位或低位吻合以重建消化道，會對患者排便和貯便功能造成嚴重影響，術后易出現LARS，對患者的生命質量造成不良影響。本研究結果提示腔鏡輔助TaTME術后LARS發生率較高。故早期了解腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能的相關影響因素，指導臨床制定針對性的預防措施，對降低LARS 發生率至關重要。

本研究結果顯示，腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷是影響腹腔鏡輔助TaTME術后排便功能的高危因素。分析原因在于：①腫瘤直徑≥5 cm。腫瘤直徑大會引起空間效應，對直腸下端系膜游離時部分盆底神經叢會被能量器械損傷，或經肛門實施荷包縫合位置過低，對肛門括約肌造成不良影響，影響術后排便功能[5-6]。②吻合口距肛緣距離<2 cm。吻合口位置距離肛緣距離越小，則原有結構保留越少，會加大術后肛門周圍組織改變，進而提高排便功能異常發生率。③肛門括約肌損傷。肛門括約肌損傷會對直腸內水分吸收造成不良影響，可能會造成直腸負擔進一步加重，影響直腸排便功能[7-8]。

綜上所述，腔鏡輔助TaTME術后LARS發生率較高，腫瘤直徑≥5 cm、吻合口距肛緣距離<2 cm、肛門括約肌損傷是影響其高危因素，臨床需加以重視。