超聲引導下行雙側前路腰方肌阻滯復合全麻在超低位直腸癌患者麻醉中的效果評價

劉 韓

超低位直腸癌是常見惡性腫瘤疾病，近年來我國直腸癌發病率已上升至惡性腫瘤前5位，且呈逐年上升趨勢，嚴重威脅患者生命健康[1]。目前臨床治療超低位直腸癌的主要進行經腹直腸癌根治術，但手術創傷易對機體免疫功能產生較大影響，且術后鎮痛要求較高。以往術后鎮痛方式多采用PCIA(靜脈自控鎮痛)，可有效緩解術后疼痛。但PCIA阿片類麻醉藥物用量較大，易引發呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[2]。近年超聲引導下區域神經阻滯廣泛應用于臨床，區域阻滯復合PCIA可減少阿片類麻醉藥物用量[3]。QLB(腰方肌阻滯)作為多模式鎮痛的一部分，可降低不良反應發生率，促進患者術后恢復[4]。本研究選取我院擇期行經腹直腸癌根治術的超低位直腸癌患者80例，旨在探討QLB復合全麻在超低位直腸癌患者麻醉中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年8月在我院擇期行經腹直腸癌根治術的80例超低位直腸癌患者，按照隨機數字表法分為觀察組(n=40)、對照組(n=40)，其中對照組男性21例，女性19例，年齡50～73歲，平均年齡(61.52±5.39)歲；體重41～82 kg，平均體重(63.54±5.83)kg；ASA(美國麻醉師協會)分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級23例；伴高血壓13例，糖尿病11例，手術史6例；觀察組男性22例，女性18例，年齡52～74歲，平均年齡(62.76±5.08)歲；體重45～85 kg，平均體重(64.75±5.64)kg；ASA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級24例；伴高血壓15例，糖尿病9例，手術史8例。兩組基線資料對比無顯著差異(P>0.05)，本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均符合超低位直腸癌相關診斷標準[5]，擇期行經腹直腸癌根治術；ASA分級：Ⅱ～Ⅲ級；患者及家屬均知情了解本研究并當面簽訂同意書。排除標準：存在免疫功能障礙；存在凝血功能障礙；伴有肝、心、腎等嚴重器質性疾?。话橛懈腥拘约膊?；對本研究所用藥物存在禁忌證。

1.3 方法

兩組入室后均監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度，吸氧，開放外周靜脈通路。麻醉誘導：靜脈給予0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)，0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222)，0.3 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379)，0.3 mg/kg苯磺順阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183355)，輔助通氣，進行氣管插管，連接呼末CO2監測，行機械通氣，維持呼氣末CO2：30～40 mmHg，呼吸頻率：12次/min，潮氣量：6 ml/kg。麻醉維持：給予瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315)0.2～0.4 μg/(kg·min)+丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字HJ20150654)4～8 mg/(kg·h)。行中心靜脈(右頸內靜脈)穿刺并置管，于上肢行橈動脈穿刺，監測有創血壓，隨后開始手術。術中維持40～60 BIS值(腦電雙頻指數)，間斷加用苯磺順阿曲庫銨。

1.3.1 對照組 手術縫皮結束時，對照組停用麻藥。

1.3.2 觀察組 手術縫皮完成后給予超聲引導下行雙側QLB，取側臥位，下肢稍屈曲，橫向放置低頻超聲探頭于髂嵴上方腋前線水平處，看到腹橫肌、腹內斜肌及腹外斜肌，緩慢向背側滑動，至看到"三葉草征"(腰大肌、腰方肌、橫突及豎脊肌)，針尖進入處為背側探頭平面，向前中方向進針，自腰方肌中穿至腰大肌及腰方肌筋膜間，確認針尖位置后給予20 ml(0.375%)羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183151)，另一側方法相同。QLB完成后停用麻藥。

鎮痛方案：兩組術后均給予PCIA，配方：0.9%氯化鈉(河北天致藥業有限公司，國藥準字H13021818)稀釋至100 ml+復合10 mg阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055)+復合100 μg舒芬太尼。PCA劑量2 ml/次，背景劑量2 ml/h，鎖定時間20 min。術后若VAS評分>4分，給予5 mg地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20184150)補救鎮痛。

1.4 觀察指標

①不同時間兩組舒芬太尼消耗量，分別記錄對比兩組術后0～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h各時間段舒芬太尼消耗量。②兩組細胞免疫功能對比，包括CD3+、CD4+、CD8+，分別于T0(麻醉前30 min)、T1(術后2 h)及T2(術后1 d)采集1 ml空腹靜脈血，應用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群。③兩組術后恢復情況，記錄對比兩組術后鎮痛泵首次按壓時間、首次下床活動時間及地佐辛補救鎮痛率。④兩組疼痛程度，采用VAS評分法分別評估術后4、8、12、24、48 h各時刻兩組疼痛程度計分0～10分，分值越高說明疼痛越劇烈。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組不同時間段舒芬太尼消耗量對比

術后0～12 h、術后12～24 h觀察組舒芬太尼消耗量顯著少于對照組(P<0.05)；術后24～36 h、術后36～48 h兩組舒芬太尼消耗量對比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間段舒芬太尼消耗量對比

2.2 兩組首次鎮痛泵按壓時間、下床活動時間及鎮痛補救率對比

觀察組鎮痛泵首次按壓時間顯著晚于對照組，首次下床活動時間顯著短于對照組，地佐辛補救鎮痛率(17.50%)顯著低于對照組(37.50%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組首次鎮痛泵按壓時間、下床活動時間及鎮痛補救率對比

2.3 兩組細胞免疫功能對比

T1、T2時兩組CD3+、CD4+、CD8+水平均較T0降低，但T2時觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組細胞免疫功能對比

2.4 兩組不同時刻VAS評分對比

兩組術后2 h VAS評分對比無顯著差異(P>0.05)；術后4、8、12、24、48 h各時刻觀察組VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時刻VAS評分對比

3 討論

經腹直腸癌根治術是超低位直腸癌常見手術方式，但手術對機體生理的創傷及干擾較大，麻醉引發的應激反應可加劇機體免疫受損程度，影響預后[6]。經腹直腸癌根治術疼痛主要因腹膜、內臟及腹壁皮膚受損傷而產生刺激，術后可造成腸麻痹、交感神經興奮、胃腸道功能恢復緩慢[7]。超聲引導下行QLB作為區域神經阻滯常見方式，可準確定位病灶，觀察藥物擴散，減輕穿刺損傷，有利于穩定患者血壓、心率等血液流變學，此外，相比其他阻滯QLB進行的位置靠近表面，通過筋膜隔室通路將局麻藥的擴散至椎旁空間及后腹壁[8]。臨床研究表明，超聲引導下行QLB通常給予20～30 ml局麻藥物，起效時間約20 min[9]。本研究結果顯示，觀察組術后舒芬太尼消耗量小與對照組，地佐辛補救鎮痛率小于對照組(P<0.05)。原因可能在于，QLB在腰方肌周圍注射局麻藥物，局麻藥物可通過胸腰筋膜擴散至胸椎旁間隙，阻滯區域交感神經，發揮緩解內臟疼痛的作用；同時可減少麻醉藥物用量，有利于術后恢復[10]。本研究發現，觀察組鎮痛泵首次按壓時間晚于對照組，首次下床活動時間短于對照組，術后不同時刻觀察組VAS評分均小于對照組(P<0.05)。原因可能在于，QLB與其他腹部區域阻滯相比阻滯范圍更廣泛，局麻藥物在胸腰筋膜內可向椎旁間隙擴散[11]。同時，胸腰筋膜內含有機械性刺激感受器及高密度交感神經纖維，有利于提高術后鎮痛效果。可見QLB復合全麻在超低位直腸癌患者麻醉中應用效果良好。

相關研究顯示，細胞免疫在抗腫瘤治療中發揮重要作用，T淋巴細胞是參與免疫應答的核心細胞，其中CD3+可協助T細胞受體識別抗原；CD4+可輔助B細胞分化產生抗體；CD8+可對靶細胞產生殺傷作用[12]。本組結果顯示，T1、T2時兩組CD3+、CD4+、CD8+均較T0降低，但T2時觀察組CD3+、CD4+、CD8+均高于對照組(P<0.05)；可見QLB復合全麻可減輕應激反應對T淋巴細胞的影響，可促進術后免疫功能改善。

綜上所述，QLB復合全麻在超低位直腸癌患者麻醉中可有效減少術后阿片類藥物用量，提高鎮痛效果及舒適度，促進術后免疫功能改善。