腹腔鏡根治術聯合三角吻合術治療早期胃癌的安全性

王銳，李軍，王欣成

1榆林市第二醫(yī)院普通外科一病區(qū)，陜西 榆林 719000

2榆林市第三醫(yī)院綜合外科，陜西 榆林 719000

胃癌是臨床五大常見惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率、病死率，其中早期胃癌是指腫瘤組織局限于胃黏膜層及黏膜下層，患者多出現腹脹、上腹隱痛、食欲不振等早期臨床癥狀[1]。眾多臨床研究證實，胃癌的發(fā)病率存在地域性差異，此外還與飲食結構的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌感染等因素密切相關[2-3]。目前臨床上暫無治療胃癌的特效藥，手術治療是此病最常見且有效的治療手段之一，其中腹腔鏡根治術因其微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少等特點被廣大醫(yī)者運用于胃癌治療中[4]。三角吻合術是一種新興手術方式且應用于腹腔鏡根治術后消化道重建，因其操作簡便、吻合時間短等，在手術中應用較多[5]。本研究分析兩者聯合在早期胃癌治療中的安全性及應用價值，旨在為早期胃癌患者的合理治療方案制訂提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年10月至2021年10月榆林市第二醫(yī)院接診的早期胃癌患者的病歷資料。納入標準：術前病理組織活檢確診為胃癌；術前影像學檢查顯示未出現腸轉移、淋巴結轉移、肝轉移或盆腔轉移。排除標準：肝腎功能不全、凝血功能障礙或惡性腫瘤；術前3個月曾服用過免疫抑制劑或合并免疫系統(tǒng)疾病；有麻醉藥物過敏史或藥物過敏體質；患有其他慢性病而不耐受手術。根據納入、排除標準，共納入80例早期胃癌患者，按手術方法不同分為根治術組、聯合手術組，每組40例。根治術組中，男18例，女22例；年齡42～51歲，平均（45.38±6.97）歲。聯合手術組中，男 19例，女 21例；年齡 43～52歲，平均（45.48±6.88）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

根治術組采用腹腔鏡根治術進行治療，在手術前對患者行全身麻醉，在麻醉成功后將體位更改為仰臥分腿位，常規(guī)消毒鋪巾，將弧形切口選在臍下10 mm并建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣腹，分別植入觀察孔（觀察腫瘤位置、大小及腹腔其他情況）、輔助操作孔，采用超聲刀游離胃周圍組織及處理血管，再在上腹部取正中切口6～8 cm，逐層進腹，分別在距腫瘤＞3 cm處、5 cm處使用直線切割閉合器離斷十二指腸、近端胃，根據情況選擇合適吻合手法，逐層關腹。聯合手術組在根治術組基礎上增加三角吻合術進行治療，將吻合器插入口進行調整，并將“V”形牽拉為“一”形，在同一時間分兩次關閉直線切割閉合器，直至吻合完成后進行止血工作，最后結束治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、通氣時間及淋巴結清掃數量，并進行比較。

1.3.2 視覺模擬評分法（visual analogue scale ，VAS）評分[6]、消化系統(tǒng)疾病生存質量指數表（gastrointestinal quality of life index ，GLQL）[7]評 分采用VAS評估患者手術前和手術后（術后3天）手術創(chuàng)口疼痛情況，患者根據主觀疼痛感在橫線上做記號，其中分值與疼痛程度呈正比；采用GLQL評估患者手術前和手術后（術后3天）的生活質量，滿分144分，分值與生活質量呈正比。

1.3.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察兩組患者術后胃出血、殘胃癌、切口感染、吻合口瘺及其他術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件處理分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

聯合手術組患者手術時間、住院時間、通氣時間均明顯短于根治術組，術中出血量明顯少于根治術組，淋巴結清掃數量明顯多于根治術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

組別根治術組（n=40）聯合手術組（n=40）t值P值224.65±22.18 193.67±19.25 6.672＜0.01 13.28±1.34 9.87±1.02 12.810＜0.01 4.68±0.42 2.71±0.28 24.680＜0.01 248.67±24.89 163.49±16.37 18.080＜0.01 11.64±1.18 13.58±1.42 6.646＜0.01手術時間（min）住院時間（d）通氣時間（d）術中出血量（ml）淋巴結清掃數量

2.2 VAS、GLQL評分的比較

手術前，兩組患者VAS、GLQL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，兩組患者VAS評分均低于手術前，GLQL評分均高于手術前，且聯合手術組患者VAS評分低于根治術組，GLQL評分高于根治術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者VAS、GLQL評分的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者VAS、GLQL評分的比較（±s）

注：*與本組手術前比較，P＜0.05

組別根治術組（n=40）聯合手術組（n=40）t值P值VAS評分GLQL評分手術前7.26±0.75 7.32±0.71 0.367 0.714手術后4.18±0.42*3.29±0.35*10.300 0.001手術前86.13±8.64 86.25±8.59 0.062 0.950手術后117.36±11.75*125.49±12.58*2.987 0.004

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

聯合手術組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%（1/40），與根治術組的7.50%（3/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

研究顯示，胃癌在中國的發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢且多數患者因臨床癥狀不典型、不重視、就診不及時，導致就診時已處于中晚期，錯失最佳治療時期，5年生存率低于20%，此病的發(fā)生原因可能與飲食結構改變、生活水平提高以及作息不規(guī)律等因素相關[8]。因胃癌的高病死率，對于此病的診治在臨床上受到廣大學者重視，黏膜或黏膜下層為早期胃癌病變的部位，淺表型、凹陷型、隆起型、混合型為肉眼可見的4種常見早期胃癌類型。

胃是人體最主要的消化器官之一，胃癌患者在確診時需立即進行可切除性評估并給予適當治療，部分早期胃癌患者的主要治療手段為手術切除治療。用最小的創(chuàng)傷達到腫瘤根治目的及提高患者的生活質量一直是外科醫(yī)師追求的目標，腹腔鏡根治術在胃癌治療中是一種符合快速康復外科理念的手術方式，具有可行、短期療效及安全性好和創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快及出血量少的優(yōu)點[9-11]。本研究中，聯合手術組患者VAS評分降低程度更為顯著，其原因可能為聯合治療在手術過程中可顯著減輕患者創(chuàng)傷和疼痛，且在手術過程中，一旦出血可采用內鏡止血鉗凝固血管進行止血，若創(chuàng)面存在血管殘留可采取適宜的預防措施。有研究顯示，三角吻合術主要具有以下特點：①腹壁切口較小，手術切口長度僅為3 cm的臍孔切口，可將術中標本輕易取出且疼痛感較輕，術后瘢痕不顯著，被大多數患者所接受；②血供良好，三角吻合口縫釘線與血供方向呈銳角或平行狀態(tài)且血供接觸面較多，血供良好；③抗張能力強，三角形吻合口對各方面的張力抵抗力均較強[12-14]。三角吻合術是腹腔內胃十二指腸有效吻合方法之一，具有簡單便捷、節(jié)約時間且安全等特點，有利于減少患者手術創(chuàng)傷，提高患者術后生活質量，縮短患者住院時間，有助于患者早日康復[15-16]。在本研究中，腹腔鏡根治術聯合三角吻合術治療早期胃癌的應用價值較高，更利于患者術后康復，其原因可能為兩種術式聯合應用優(yōu)勢更加突出，主要表現為住院時間、通氣時間縮短，術中出血量減少以及術中清掃淋巴結數量增多，更貼合腫瘤根治原則，可行性、安全性均較高，更具微創(chuàng)效果，近期療效滿意。

有研究顯示，腹腔鏡根治術和三角吻合術對腫瘤分期有一定要求，其中腹腔鏡根治術更適用于早期胃癌患者，腹腔鏡技術在臨床被廣泛應用，三角吻合術多被應用于進展期胃癌治療過程中[17-19]，但目前鮮少有文章報道其在早期胃癌患者治療中的應用。在本研究中，三角吻合術適用于早期胃癌患者，腹腔鏡根治術聯合三角吻合術在一定程度上有利于患者快速康復，其原因可能為兩種術式聯合應用可更準確定位術中腫瘤位置、減少術中出血量、縮短手術時間、增加淋巴結清掃數量。近年來，人們對早期胃癌的治療重視度日益升高，對患者術后生存率、生活質量更加重視[20-22]。本研究中，聯合手術組患者生活質量高于根治術組，但并未對兩組生存率進行研究，后續(xù)研究需深入分析患者生存率。在手術過程中患者因手術應激反應、創(chuàng)傷導致機體發(fā)生一系列生理病理改變，與此同時術后因機體大量釋放炎癥介質而加劇急性炎癥反應且與術后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關[23-24]。在本研究中，腹腔鏡根治術聯合三角吻合術后患者恢復較好，其原因可能為兩種術式聯合應用在一定程度上有助于揚長避短，減少術中創(chuàng)傷，促進術后恢復，但本研究并未對患者術后機體炎癥情況進行研究；另外，在本研究中，僅研究分析術后并發(fā)癥發(fā)生情況而并未對術后并發(fā)癥的預防和處理進行探究，存在一定局限性，后續(xù)研究有待深入。

綜上所述，在腹腔鏡根治術治療早期胃癌中聯合三角吻合術可有效優(yōu)化患者手術指標，降低VAS評分，提高GLQL評分，安全性較高，值得臨床推廣應用。