前縱隔腫瘤患兒的臨床特征及麻醉期間發生通氣困難的危險因素分析

劉婷婷，戴丹

浙江大學醫學院附屬兒童醫院麻醉科，杭州 310051

小兒縱隔腫瘤是縱隔內各種組織結構產生的原發性腫瘤和囊腫或縱隔內胚胎組織殘余形成的組織異常，是兒科常見的腫瘤，其中前縱隔腫瘤最常見[1]。小兒前縱隔腫瘤的病理類型較多，臨床特征各異，部分患兒無明顯的臨床癥狀，但隨著前縱隔腫瘤的增大，腫瘤將壓迫或侵犯患兒的氣管、心臟及大血管，從而導致患兒出現氣促、干咳等臨床癥狀，嚴重者可使患兒的氣道阻力升高、肺功能降低，引起急性呼吸循環功能衰竭[2-3]。目前小兒縱隔腫瘤主要采取手術治療，但因幼兒具有胸腔小、呼吸道狹窄等獨特的生理解剖結構，且前縱隔位置特殊，導致小兒前縱隔腫瘤的手術難度較大，麻醉風險較高[4-5]。通氣困難是手術麻醉期間非常危急的并發癥，若未進行有效預防或及時緩解將危及患兒的生命安全[6-7]。因此，需要對麻醉期間患兒發生通氣困難的危險因素進行分析，做好相應的預防措施，但目前相關研究較少。基于此，本研究分析了80例前縱隔腫瘤患兒的臨床資料，探討麻醉期間發生通氣困難的危險因素，旨在為術中麻醉管理提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2021年3月浙江大學醫學院附屬兒童醫院收治的前縱隔腫瘤患兒。納入標準：①符合《實用小兒外科學》[8]中前縱隔腫瘤的診斷標準，經胸部X線及CT檢查、病理檢查確診為前縱隔腫瘤；②接受手術治療；③對術中麻醉藥物無過敏反應。排除標準：①合并心臟功能障礙；②合并其他惡性腫瘤。依據納入和排除標準，本研究共納入80例患兒。根據手術麻醉期間是否發生通氣困難將患兒分為通氣困難組（n=30）與非通氣困難組（n=50）。通氣困難定義為患兒插管后，在排除心臟功能障礙、氣道痙攣等原因的情況下患兒雙肺呼吸音聽診不清，胸廓起伏微弱，并且麻醉維持階段氣道壓超過35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集及觀察指標

①由2名護理人員觀察并記錄兩組患兒的臨床特征，包括年齡、體重、腫瘤直徑（超過10 cm為巨大腫瘤）、性別、病理類型、臨床癥狀。②分析術前兩組患兒是否存在俯臥位、端坐位等適應性體位，是否存在胸腔內及肺部感染，是否出現主氣管受壓、心血管受壓等不良因素。若氣管受壓橫截面積超過50%則表明患兒術前存在氣管受壓。③分析前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的獨立危險因素。④分析上述獨立危險因素對患兒麻醉期間發生通氣困難的預測價值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各獨立危險因素預測患兒麻醉期間發生通氣困難的靈敏度和特異度，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

兩組患兒的年齡、體重、性別、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；通氣困難組患兒的腫瘤直徑明顯大于非通氣困難組患兒，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組患兒咳嗽、胸痛、發熱、啰音、哮鳴音、重癥肌無力的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；通氣困難組患兒喘鳴、呼吸困難的發生率均高于非通氣困難組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組前縱隔腫瘤患兒臨床特征的比較

2.2 術前各種不良因素出現情況的比較

通氣困難組中術前存在適應性體位、肺部及胸腔內感染、心血管受壓、主氣管受壓的患兒比例均高于非通氣困難組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患兒術前各種不良因素出現情況的比較

2.3 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、體重、性別、病理類型、咳嗽、胸痛、發熱、啰音、哮鳴音、重癥肌無力均可能不是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的影響因素（P＞0.05），腫瘤直徑、喘鳴、呼吸困難、術前存在適應性體位、肺部及胸腔內感染、心血管受壓、主氣管受壓均可能是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難影響因素的單因素分析

2.4 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難影響因素的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析篩選的影響因素為自變量，麻醉期間發生通氣困難為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤直徑大、呼吸困難、術前存在適應性體位、心血管受壓、主氣管受壓均是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的獨立危險因素（P＜0.05）。（表4）

表4 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 獨立危險因素對前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，術前存在適應性體位、主氣管受壓預測前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的靈敏度最高（100%），術前存在主氣管受壓預測患兒麻醉期間發生通氣困難的特異度最高（97.87%）。（表5）

表5 獨立危險因素對前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的預測價值

3 討論

前縱隔腫瘤是前縱隔區域生長或形成的腫瘤，約占縱隔腫瘤的40%，是兒科常見的腫瘤之一[9]。小兒前縱隔腫瘤包括胚胎組織殘余形成的異常組織或原發性腫瘤，由于胚胎組織來源多樣，且縱隔內組織和器官較多，因此小兒前縱隔腫瘤的病理類型也較多[10]。Reddy等[11]研究顯示，成年人前縱隔腫瘤的病理類型與小兒完全不同，小兒以神經源性和淋巴性腫瘤最為多見。本研究結果顯示，小兒前縱隔腫瘤的病理類型包括淋巴瘤、胸內甲狀腺瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤，其中淋巴瘤的發病率最高，與李慧敏和劉白鷺[12]的研究結果相似。小兒前縱隔腫瘤的病理類型較多，臨床癥狀也因此表現出多樣性，包括無癥狀、侵襲和擠壓癥狀、全身癥狀。嬰幼兒因其獨特的生理解剖結構，更易出現多種臨床癥狀，常見的臨床癥狀包括咳嗽、胸痛、發熱、啰音、哮鳴音等，部分患兒還會出現喘鳴、呼吸困難等呼吸系統癥狀。本研究中的前縱隔腫瘤患兒除出現胸痛、發熱等常見癥狀外，還有7例患兒伴隨重癥肌無力，體現了前縱隔腫瘤患兒臨床癥狀的多樣性。小兒前縱隔腫瘤的臨床癥狀較多，因此臨床中可采取X線、CT等影像學檢查進行診斷，盡量早期發現、早期治療[13]。麻醉手術是目前治療前縱隔腫瘤最常見的方式，由于嬰幼兒年齡小，耐受力差，體重輕，胸廓呼吸肌不發達，小兒縱隔腫瘤尤其是前縱隔腫瘤的麻醉非常困難，患兒在麻醉期間可發生通氣困難等兇險的并發癥，危及患兒的生命安全[14-15]。因此，了解患兒發生通氣困難的術前危險因素意義重大，以便指導麻醉醫師術前訪視與風險評估，以保證前縱隔腫瘤患兒的麻醉安全性。

具有術前危險因素的患兒圍手術期麻醉管理的難度較高。體重越輕、年齡越小的患兒，管理難度越高。然而本研究結果顯示，通氣困難組和非通氣困難組患兒的年齡、體重并無明顯差異，年齡、體重均不是麻醉期間患兒發生通氣困難的危險因素，與相關臨床研究結果一致[16]。郭劍等[17]研究顯示，術前喘鳴、呼吸困難均是術中發生呼吸阻塞的危險因素。本研究發現，通氣困難組患兒喘鳴、呼吸困難的發生率均高于非通氣困難組患兒，差異均有統計學意義（P＜0.05），但僅呼吸困難是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的獨立危險因素。表明術前出現呼吸困難增加了患兒麻醉期間發生通氣困難的風險，但ROC曲線分析結果顯示，呼吸困難預測麻醉期間通氣困難的靈敏度、特異度均不高，預測價值較低。

術前呼吸困難多與主氣管受壓有關，研究顯示，主氣管受壓、心血管受壓均是導致前縱隔腫瘤患者術中出現嚴重并發癥和中心靜脈置管堵塞的重要因素[18]。主氣管受壓是指腫瘤對呼吸道壓迫，會導致患兒通氣功能降低，為緩解無法通氣造成的缺氧，患兒多采用側臥位、端坐位等體位，因此主氣管受壓的患兒常伴有適應性體位。本研究結果顯示，術前存在適應性體位、心血管受壓、主氣管受壓均是患兒麻醉期間發生通氣困難的獨立危險因素（P＜0.05）。主要是因為一旦前縱隔腫瘤患兒出現了適應性體位，往往提示患兒出現嚴重的主氣管受壓、肺功能受損與氣道阻塞，因此麻醉期間通氣困難的發生風險明顯升高。研究表明，前縱隔腫瘤患兒氣管受壓情況及是否出現適應性體位與多種因素有關，其中腫瘤大小是重要的影響因素之一[19-20]。本研究結果顯示，腫瘤直徑大是患兒麻醉期間出現通氣困難的獨立危險因素（P＜0.05），但是ROC曲線分析結果顯示，腫瘤直徑預測通氣困難的靈敏度僅為67.98%。主要是因為麻醉期間出現通氣困難不僅與腫瘤直徑有關，還與腫瘤位置有關，若巨大腫瘤不壓迫或輕微壓迫氣管，在術中麻醉誘導后出現通氣困難的情況也較少。本研究結果顯示，術前存在適應性體位、主氣管受壓預測患兒麻醉期間發生通氣困難的靈敏度最高（100%），存在主氣管受壓預測通氣困難的特異度最高（97.87%），表明術前存在氣管受壓與適應性體位能夠有效預測前縱隔腫瘤患兒麻醉期間是否發生通氣困難。對于術前出現氣管受壓與適應性體位的患兒，需要在術中準備各種通氣設備，避免麻醉誘導后發生嚴重通氣困難。

綜上所述，前縱隔腫瘤患兒以淋巴瘤為主，并且多伴隨咳嗽等癥狀，術前存在適應性體位、主氣管受壓均是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發生通氣困難的獨立危險因素，且可有效預測通氣困難的發生，為術中麻醉管理提供參考依據。