預后營養指數對Ⅲ期結腸癌根治術患者術后復發的預測價值及影響因素分析

李晉，于海洋，王紅祿，吳寶音

首都醫科大學良鄉教學醫院普外科，北京 102401

全國腫瘤登記中心數據顯示，結腸癌發病率逐年升高[1]。與直腸癌相比，結腸癌的發病率上升速度更快，且發病年齡更晚[2]。目前，臨床主要采用根治性手術治療結腸癌，研究發現，Ⅲ期結腸癌患者術后仍存在20%～50%的復發轉移率，而是否給予術后放化療目前仍存在爭議[3]。近年來，關于結腸癌根治術患者術后復發轉移危險因素的報道較多，但由于納入患者的地域、TNM分期不同，導致危險因素的分析結果也不盡相同，因此，臨床對Ⅲ期結腸癌根治術患者術后復發的危險因素尚未達成一致。此外，越來越多的研究發現，惡性腫瘤患者的生存期與其自身的營養狀態及免疫功能有關，術前采用預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）評估患者的營養狀況，并據此制訂治療方案可改善患者的預后[4]。本研究探討PNI對Ⅲ期結腸癌根治術患者術后復發的預測價值及影響因素，為臨床治療提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2018年5月首都醫科大學良鄉教學醫院收治的Ⅲ期結腸癌根治術患者。納入標準：①病變原發于結腸，接受結腸癌根治術治療，術后病理學檢查證實為結腸癌；②年齡＞18歲；③病歷及隨訪資料完整；④術前未接受放化療；⑤依據美國癌癥聯合委員會第8版結腸癌分期系統[5]，TNM分期為Ⅲ期；⑥均為首次確診。排除標準：①合并精神疾病，無法正常溝通交流；②合并其他惡性腫瘤；③非腫瘤進展導致的死亡；④圍手術期死亡。依據納入和排除標準，本研究共納入304例結腸癌根治術患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 PNI評估方法及資料收集

結腸癌根治術前1周，常規抽血檢測患者血清白蛋白（albumin，ALB）及外周血淋巴細胞總數（total lymphocyte，TLC），PNI=ALB（g/L）+5×TLC（×109/L）。收集所有患者的臨床特征，包括性別、年齡、術前東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀態（performance status，PS）[6]評分、腫塊形態、組織學類型、術前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平等。

1.3 隨訪

術后采用門診復查和電話隨訪的方式對所有患者進行為期3年的隨訪，術后第1年每3個月隨訪1次，術后第2～3年每6個月隨訪1次，隨訪時間截至2021年5月。記錄患者的復發情況，復發判定標準：經病理學及影像學檢查發現與原發灶相關惡性腫瘤，包括局部復發及遠處轉移。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計學分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估術前PNI對結腸癌根治術患者術后復發的預測價值；結腸癌根治術患者術后復發的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后及術前PNI

隨訪3年，304例Ⅲ期結腸癌根治術患者病死37例，病死率為12.17%（37/304），除外死亡病例，復發93例，未復發174例，復發率為34.83%（93/267），復發患者的術前PNI為（45.69±5.17），明顯低于未復發患者的（52.46±6.78），差異有統計學意義（t=8.408，P＜0.01）。

2.2 術前PNI對結腸癌根治術患者術后復發的預測價值

術前1周的PNI預測Ⅲ期結腸癌根治術患者術后 3年復發的 AUC 為 0.775（95%CI：0.720～0.830），此時的靈敏度為59.20%，特異度為86.02%，最佳截斷值為51.39。（圖1）

圖1 術前 1周的PNI預測Ⅲ期結腸癌根治術患者術后 3年復發的ROC曲線

2.3 Ⅲ期結腸癌根治術患者術后 3年復發影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、吸煙情況、腫瘤原發部位、術前ECOG PS評分、T分期、腫瘤形態、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡、淋巴結轉移情況、血管侵犯情況、分化程度、N分期、脈管內癌栓情況、術前CEA水平、術后輔助化療情況Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年的復發率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 Ⅲ期結腸癌根治術患者術后復發影響因素的單因素分析（ n=267）

2.4 Ⅲ期結腸癌根治術患者術后復發影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的年齡、淋巴結轉移情況、血管侵犯情況、分化程度、N分期、脈管內癌栓情況、術前CEA水平、術后輔助化療情況作為自變量，將術后復發作為因變量納入Logistic回歸分析，結果顯示，淋巴結轉移、血管侵犯、分化程度為低分化、N分期為N3期、脈管內癌栓均為Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年復發的獨立危險因素（P＜0.05），術后輔助化療是Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年復發的獨立保護因素（P＜0.05）。（表2）

表2 結腸癌根治術患者術后復發影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結腸癌為臨床常見的惡性腫瘤，主要表現為腹痛、血便、消瘦等，好發于有家族史及中年酗酒人群[7]。結腸癌起病隱匿性強，早期癥狀不明顯，隨病情進展全身癥狀越發嚴重，并累及多個器官系統，危及生命安全[8]。目前，臨床主要采用外科手術治療結腸癌，隨著診療技術的進步，早期診斷與臨床療效明顯提高[9-10]。但Ⅲ期結腸癌患者根治術后的高復發率仍是臨床關注的焦點[11]。研究顯示，早期結腸癌患者5年生存率可高達80%，而Ⅲ期結腸癌患者生存率僅為60%，因此，分析影響復發的因素對改善結腸癌患者的預后、延長生存時間有重要意義[12]。

有研究證實，炎癥反應及免疫系統在惡性腫瘤的發生發展中發揮重要作用，術前TLC、ALB等均被證實與多種腫瘤患者的預后密切相關[13]。PNI包括以上兩種指標，可以反映其動態變化及指標間相互關系，既往多應用于胃腸道惡性腫瘤患者的營養狀態評估中，其準確性得到一致認可，隨后逐漸被應用于各種腫瘤的術前評估中，并發現其與患者的預后有一定關系[14]。彭江浩等[15]的研究發現，術前1周的PNI可用于預測Ⅲ期結腸癌根治術患者術后的生存率，PNI＞49.22的患者中淋巴細胞計數更低，術前CEA水平及術后轉移率更高，可作為預測患者3年無病生存期的獨立危險因素。李正東等[16]研究發現，PNI越低，肺癌患者的術后并發癥發生率越高、淋巴結轉移率越高、生活質量越差。本研究結果顯示，267例Ⅲ期結腸癌根治術患者隨訪3年復發93例，復發率為34.83%，復發患者的術前PNI明顯低于未復發患者（P＜0.01）；且ROC曲線分析發現，術前1周的PNI可作為Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年復發的早期預測指標，靈敏度、特異度分別為59.20%、86.02%。表明Ⅲ期結腸癌根治術患者術前進行PNI評估，可對患者術后的復發轉移進行早期預測。這可能是因為PNI不僅可反映患者術前的營養狀態，還可顯示體內炎癥反應程度，而腫瘤患者體內炎癥反應強弱與腫瘤發展密切相關已被臨床研究證實[17]，且營養不良及免疫功能低下的結腸癌患者術后復發的風險更高。低PNI的Ⅲ期結腸癌根治術患者腫瘤生物學行為較差，應針對性地補充營養，制訂個體化治療方案，以改善預后。本研究的隨訪時間較短，病死例數不多，未能分析其對患者生存率的影響，有待后期擴大樣本量并延長觀察時間進行深入探究。

本研究結果顯示，淋巴結轉移、血管侵犯、分化程度為低分化、N分期為N3期、脈管內癌栓均為Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年復發的獨立危險因素（P＜0.05），術后輔助化療是Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年復發的獨立保護因素（P＜0.05）。這可能是因為淋巴結轉移患者臨床癥狀明顯，腫瘤侵襲范圍大，病情嚴重，經手術治療后較易復發。國內外研究顯示，結腸癌根治術后無淋巴結轉移患者的復發率為25%，明顯低于有淋巴結轉移患者的65%[18]，與本研究結果相似。血管侵犯是腫瘤細胞擴散及轉移的關鍵病理過程，發生隱匿性腫瘤的風險更高，手術無法徹底切除，導致術后復發率較高。分化程度對結腸癌根治術患者術后復發的影響尚存在一定爭議，程蘭等[19]認為，分化程度不是影響Ⅱ～Ⅲ期結腸癌根治術患者術后復發轉移的獨立危險因素。李更蛟[20]的研究認為，Ⅱ～Ⅲ期結腸癌根治術患者的分化程度越低，細胞發生發展能力越強，淋巴結轉移風險越高，因此術后復發率更高，與本研究結果一致。N分期反映區域淋巴結轉移情況，且分期越高，淋巴結轉移越嚴重，術后復發率越高。脈管內癌栓表明存在血管侵犯或淋巴結轉移，而術后輔助化療是結腸癌根治術患者術后復發的保護因素，提示臨床應給予符合化療指征的Ⅲ期結腸癌根治術患者積極輔助治療，以提高手術療效，降低術后復發率。

綜上所述，Ⅲ期結腸癌根治術患者術前1周的PNI較低，可早期預測術后復發風險，淋巴結轉移、血管侵犯、分化程度為低分化、N分期為N3期、脈管內癌栓均為Ⅲ期結腸癌根治術患者術后3年復發的獨立危險因素，術后輔助化療是獨立保護因素。