經支氣管冷凍肺活檢在肺外周結節診斷中的應用價值及安全性

楊珍 張群成 安云霞 張曉菊

為明確肺結節性質，目前經支氣管鏡獲取肺組織標本的方法主要有經支氣管鉗夾肺活檢(transbronchial forceps biopsy，TBFB)和經支氣管冷凍肺活檢。相較于經支氣管鉗夾肺活檢，冷凍肺活檢能夠獲取體積更大、質量更好的完整標本，診斷陽性率高，而且無嚴重的并發癥[1]。有研究表明細支氣管鏡檢查、導航系統、徑向超聲等設備，能幫助活檢工具引導至病變部位、從而提高活檢的準確性[2-3]，本研究將進一步探究增強現實導航、徑向超聲輔助冷凍肺活檢在肺外周結節診斷中的準確性和安全性。

資料與方法

一、研究對象

選擇2020年1月—2021年6月期間河南省人民醫院收治的胸部CT表現為肺外周結節的患者為研究對象。納入標準：1、患者臨床資料完整，所有納入患者均于河南省人民醫院呼吸內鏡診療中心行Lung Point導航、徑向超聲輔助冷凍肺活檢；2、入組患者最終均診斷明確，臨床確診途徑為：(1)氣管鏡檢查；(2)CT引導下經皮肺穿刺活檢術(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)；(3)外科肺活檢(surgical lung biopsy，SLB)；⑷臨床治愈：是指未行除氣管鏡檢查以外的有創檢查，經隨訪高分辨CT示肺結節好轉、吸收。排除標準：1、最終未明確診斷；2、肺部病變病灶直徑>3cm；3、氣管內可視腫瘤、經TBFB確診；4、縱隔淋巴結腫大，經氣管鏡超聲引導針吸活檢確診。最終納入患者49例，包括女性25例(51%)，男性24例(49%)，年齡28～79(58.1±17.3)歲。本研究經河南省人民醫院倫理審查委員會批準，所有患者均簽署支氣管鏡檢查及治療知情同意書。

二、檢查方法

1.氣管鏡檢查

所有患者均行全麻喉罩下支氣管鏡檢查。借助LungPoint導航系統進行術前規劃，將患者胸部CT影像資料導入系統、進行導航匹配，通過定位病灶部位以生成導航路徑。支氣管鏡(BF-P290，日本奧林巴斯)依據導航路徑到達目標區域，引入徑向超聲探頭(UM-S20-17S20MHz，日本奧林巴斯)至支氣管腔，明確結節與支氣管的關系，測量超聲探頭置入深度，撤出探頭，送入冷凍探頭(直徑1.9mm，德國ERBECRYO2)，將冷凍探頭置于之前測量確定的活檢位置，冷凍3～5s，然后迅速將支氣管鏡及冷凍探頭同時取出(操作過程見圖1)。每位患者均以相同方法行3次冷凍活檢操作以獲取滿意的組織標本，至少取材2塊滿意組織，如組織不滿意，在病情允許的情況下可增加1～2次冷凍活檢操作，術中如出血較多，停止取材。取材結束后，再次進鏡評估，必要時清理氣道出血。術畢，活檢標本用福爾馬林固定，組織標本涂片用95%酒精固定，標本盡快送至病理科。

圖1 Lung Point導航、徑向超聲輔助冷凍肺活檢過程

2.并發癥的觀察

并發癥主要有氣胸、出血、急性呼吸衰竭等。輕度氣胸：肺組織壓縮<30%；中度氣胸：肺組織壓縮30%～50%；重度氣胸：肺組織壓縮≥50%。輕度出血：不改變手術進程，僅需常規氣管鏡下抽吸或者封堵，局部應用冰凍生理鹽水、腎上腺素、氨甲環酸或者球囊封堵止血；中度出血：需采取非常規措施，如應用額外的球囊控制出血，或者因出血顯著延長手術時間、限制活檢次數或部位；嚴重出血：血流動力學及呼吸功能不穩定，出現低血壓或低氧血癥，需要采取進一步積極措施如氣管插管、延長通氣時間、輸血、血管介入等[4]。

3.檢測指標

評估Lung Point導航、徑向超聲輔助冷凍肺活檢在肺外周結節診斷中的準確性和安全性。診斷率=經氣管鏡確診例數/總例數x100%，敏感度=真陽性例數/真陽性例數+假陰性例數x100%，特異度=真陰性例數/真陰性例數+假陽性例數×100%，準確性=真陽性例數+真陰性例數/總例數×100%。觀察入組患者術后常見的并發癥。

三、統計學方法

結 果

一、組織病理學診斷結果

共獲取活檢標本140塊，有7例患者行2次冷凍肺活檢，獲取標本2塊/例，有42例患者行3次冷凍肺活檢，獲取標本3塊/例，標本平均直徑(5.0±1.7mm)。最終通過TBCB確診病例42例,診斷陽性率為85.7%(42/49)，95%CI(0.756～0.959)，其病理類型分布及結節特點詳見(表1、3)。表1中惡性未明確腫瘤類型的9例，后通過其他手術方式均明確病理類型，均為腺癌。TBCB未能明確診斷的患者有7例(14.3%)，這7例患者TBCB病理結果回報均為良性病變，后通過其他手術方式均明確，其病理類型分布及結節特點詳見(表2、3)。

表1 TBCB確診組[n(%)]

表2 非TBCB確診組[n(%)]

二、診斷率、敏感度、特異度、準確度分析

49例患者，經TBCB活檢確診惡性病例共31例，惡性腫瘤檢出率81.6%(31/38)，95%CI(0.687～0.945)，包括17例腺癌，2例鱗癌，2例小細胞肺癌，1例腺樣囊性癌，9例惡性未明確腫瘤類型，定義為真陽性病例31例。經TBCB活檢確診良性病變，且經其他手術方式或者隨訪證實良性病變診斷明確的病例共11例，包括4例肉芽腫性病變，4例炎性病變，1例曲霉球，1例炎性假瘤，1例錯構瘤，定義為真陰性病例11例。經TBCB活檢確診良性病變，但經其他手術方式確診為惡性病例7例，包括2例腺癌，3例微浸潤腺癌，1例粘液腺癌，1例鱗癌，定義為假陰性病例7例。病理診斷惡性病例經隨診結果均為惡性，定義假陽性病例為0例詳見(表4)。總體診斷陽性率為85.7%(42/49)，惡性腫瘤診斷陽性率為81.6%(31/38)，敏感度81.6%(31/38)，特異度100%(11/11),準確度85.7%(42/49)。<2cm結節，診斷陽性率為78%(21/27)；2～3cm結節，診斷陽性率為95%(21/22)；<2cm結節的診斷陽性率78%與2～3cm結節的診斷陽性率95%經卡方檢驗差異無統計學意義(χ2=3.093,P=0.079)。

表3 結節特點及與超聲探頭的關系[n(%)]

表4 TBCB vs金標準

三、并發癥

19例患者發生出血，出血發生率為38.8%(19/49)，95%CI(0.246～0.529)，其中輕度出血12例，中度出血7例，所有出血患者在局部應用冰鹽水、去甲腎上腺素、凝血酶等藥物后出血停止。無致命性大出血、緊急搶救、外科手術、出血致死等情況。1例患者發生輕度氣胸，氣胸發生率2%(1/49)，該例氣胸經過吸氧、臥床休息后自行吸收。

討 論

肺結節的早期檢出和明確診斷是提高治愈率的有效方法。為明確肺外周結節性質，目前臨床上常用的獲取肺組織的方法包括TBFB、CT引導下PTNB、經超聲引導細針針吸活檢術(ultrasonography-guided fine needle aspiration，US-FNA)和SLB。通過TBFB獲取的肺組織標本存在組織標本偏小、質量不高等缺點[1]。CT引導下PTNB發生氣胸和出血的風險較高，氣胸、咯血、血胸的發生率分別為27%、5.2%和0.8%[5]。US-FNA適用于周圍型、胸膜下型和椎旁型肺結節，可以對病變與胸膜之間無通氣肺實質的周圍型肺結節進行活檢[6]。SLB因創傷大、費用高，臨床上不作為肺結節明確診斷的首選方法。近年來隨著支氣管鏡介入技術的發展，冷凍肺活檢技術為肺結節的明確診斷提供了另外一種選擇。

冷凍活檢技術是將冷凍探頭通過支氣管鏡的引導送至氣管或肺內病變位置，通過制冷劑的快速釋放、冷凍探頭迅速降溫，因此造成探頭接觸的組織冷凍凝固，利用冷凍的粘附力將探頭和探頭周圍凍結組織同時拔出，從而獲取大塊的組織標本，以提高病理組織檢查的陽性率[7]。冷凍肺活檢不僅可用于間質性肺疾病及支氣管腔內腫瘤的診斷和治療，對外周肺結節也有較高的診斷率。1項Meta分析指出相較于TBFB，TBCB能將診斷率從20%～30%提高至74.6%[8]。Hetzel J.等人[7]指出TBCB診斷率能夠達到接近外科肺活檢的診斷率。近2年國外多個研究證明了冷凍活檢技術在肺結節診斷中應用的可行性，且在肺結節診斷中的價值較高[2,9]。

本研究結果顯示Lung Point導航、徑向超聲輔助冷凍肺活檢在肺外周結節診斷中的總體陽性率為85.7%(42/49)，略高于國外同類研究對于肺外周結節診斷的陽性率81.6%～81.8%[2,9]。本研究TBCB確診惡性腫瘤的診斷陽性率81.6%，敏感度和特異度分別為81.6%、100%，這表明TBCB在病灶≤3cm的惡性腫瘤中的診斷價值較好，具有較高的敏感度和特異度，出現假陽性病例的概率非常低。冷凍肺活檢獲取的肺組織更容易獲取惡性腫瘤細胞，冷凍肺活檢不僅有助于提高診斷率，而且能夠提高活檢質量，能夠提供大面積、高質量的肺組織活檢標本，對于需要免疫組化和基因檢測的惡性腫瘤患者，獲取大塊組織標本是非常有價值的[2]。但是本研究仍然有7例假陰性患者，最終經其他非TBCB方式確診惡性腫瘤，分析造成假陰性的原因可能如下：1)腫瘤組織未貼近氣道，通過粘附力也不易獲取病變組織；2)結節周圍伴有局部阻塞性炎癥可能，標本取材未取到腫瘤組織；3)獲取組織標本腫瘤細胞少，腫瘤細胞包埋較深，在組織蠟塊切取過程中不易看到腫瘤細胞；4)在組織標本處理過程中有可能會破壞細胞組織結構的完整性，影響病理確診；5)手術操作者及病理醫師臨床專業因素等。既往研究[3]指出經支氣管鉗夾活檢時病變直徑的大小影響診斷的準確性,但是本研究結果顯示<2cm結節的診斷陽性率78%與2～3cm結節的診斷陽性率95%經卡方檢驗差異無統計學意義(χ2=3.093,P=0.079)，這表明冷凍肺活檢在不同直徑結節的診斷陽性率無顯著性差異(P>0.05)，分析原因，可能為冷凍肺活檢能夠獲取高質量的大塊組織，有助于提高<2cm結節的診斷陽性率。

TBCB常見的并發癥主要是出血和氣胸，本研究中出血發生率為38.8%(19/49)，包括輕度出血12例，中度出血7例，無致命性大出血。既往研究關于冷凍肺活檢報道的出血發生率差異較大，出血率為18%～99%[9-10]。7例中度出血患者因出血量偏多，行2次冷凍活檢操作，另外42例患者均行3次冷凍活檢操作，均冷凍3～5s，最終均獲得滿意的組織標本。Pertzov B.等人研究[2]指出，導航系統及支氣管內超聲輔助冷凍肺活檢，是非常有必要的，推薦冷凍探頭每次活檢應冷凍3s，應進行2次或3次活檢。1例患者發生輕度氣胸，經過吸氧、臥床休息后自行吸收，氣胸發生率2%(1/49)，與國外報道的氣胸發生率類似(2.45%)[9]。本研究未出現其他研究報道的經支氣管冷凍肺活檢相關并發癥，如呼吸衰竭、機械通氣、轉入ICU、護理級別升級等[9]。

肺結節的鑒別診斷目前仍然是臨床醫生致力于解決的重點醫療問題，本研究結果顯示Lung Point導航、徑向超聲輔助冷凍肺活檢，在肺外周結節診斷中具有較好的準確性和安全性，經支氣管冷凍肺活檢由于能夠獲取大面積、高質量的組織活檢標本，在肺結節的鑒別診斷中有著廣闊的應用前景。本研究還存在一些局限性，由于為回顧性研究，手術操作者不統一，無法對手術過程進行統一質量控制，尚需進一步前瞻性、多中心研究進行評價。