手法肺復(fù)張對行胸腔鏡肺葉切除術(shù)老年患者麻醉蘇醒期低氧血癥及肺部并發(fā)癥的影響

唐雪姣 殷小容

隨著社會老齡化趨勢加劇，以及人們對健康保健意識提高，老年患者就醫(yī)手術(shù)量也逐年增加。老年患者隨著年齡的增加，許多重要臟器，尤其是心肺功能逐漸衰退，因此如何最大程度減少手術(shù)對老年患者的生理心理方面的打擊，是廣大醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。通過手術(shù)切除病變組織是肺癌的主要治療方式之一，與傳統(tǒng)經(jīng)胸入路相比，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracia surgery, VATS)作為一項微創(chuàng)外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進步，手術(shù)嚴重并發(fā)癥和死亡率已有所下降，但是術(shù)后低氧血癥，肺部并發(fā)癥如肺不張，胸腔積液，肺部感染的發(fā)生率仍然較高[1]。肺復(fù)張過去多應(yīng)用于ARDS患者[2]，但是隨著麻醉管理的不斷精準和優(yōu)化，肺復(fù)張作為肺保護性通氣策略的重要補充，已經(jīng)運用在手術(shù)過程中，并獲得較滿意的效果，但對術(shù)后待拔管患者的應(yīng)用卻鮮有報道。

除開疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，胸科手術(shù)切除病變組織，使正常的肺組織面積大大減少，肺順應(yīng)性降低，機械通氣過程導(dǎo)致?lián)Q氣，咳嗽，呼吸道自潔作用受到影響，容易造成微小肺不張及低血氧[3]。因此本研究旨在探索在麻醉蘇醒期間運用間斷手法肺復(fù)張是否可以降低蘇醒期間低氧血癥發(fā)生率和術(shù)后3天肺部并發(fā)癥。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2019年5月-2019年12月?lián)衿谛行厍荤R肺葉切除的老年患者110例，采用隨機數(shù)字表法將其分為手法肺復(fù)張組(54例)和常規(guī)機械通氣組(56例)，性別不限,納入標(biāo)準:1)年齡60～79歲；2)ASA 分級1～3級；3)術(shù)前肺功能正常；4)術(shù)前SPO2≥95%或PaO2大于80mmHg。排除標(biāo)準：1)既往有肺部手術(shù)史且術(shù)前參與輔助化療；2)貧血；3)戒煙不足4周；4)有精神疾患，語言理解障礙無法溝通交流；5)有肺復(fù)張禁忌癥如：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、肺部局灶性損害、未經(jīng)引流的氣胸、嚴重氣壓傷、顱內(nèi)壓增高；6.近3個月有參與其他臨床研究者。剔除標(biāo)準：1)術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸。2)因病情變化需轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療者?；颊咭话闱闆r資料無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

二、方法

所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，掌握呼吸功能鍛煉技巧。手術(shù)當(dāng)日兩組患者均常規(guī)予咪唑安定(0.04mg/kg)、丙泊酚(1.5～2.5mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.1～0.15mg/kg)和舒芬太尼(0.2～0.3ug/kg)麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后插入雙腔氣管導(dǎo)管，使用纖支鏡定位后以丙泊酚3～6mg/kg/h、瑞芬太尼0.3～0.5ug/kg/min維持麻醉，每30min間斷推注舒芬太尼2.5ug，單肺通氣潮氣量5～6 mL/kg,呼吸頻率14～16次/分，PEEP 4～5cmH2O以維持ETCO240～50mmHg,SPO2>90%。手術(shù)結(jié)束停止持續(xù)泵注藥物，予舒芬太尼0.1ug/kg靜推并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，然后帶雙腔氣管插管轉(zhuǎn)入胸外科恢復(fù)室。采用壓力控制通氣(PCV)模式行機械通氣，吸氣壓力水平(PINSP)14～18cmH2O，吸呼比1∶2，空氧混合。待患者完全清醒、肌力恢復(fù)拔除雙腔氣管插管。實驗組則在患者轉(zhuǎn)入恢復(fù)室后，間斷給予3次CPAP(continuous positive airway pressure)法肺復(fù)張手法(recruitment maneuver, RM)，具體操作如下：以CPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓35 cmH2O，維持40秒，間歇2min，共行3次手法肺復(fù)張。肺復(fù)張終止的標(biāo)準：1)收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)下降>30mmHg；2)心率>140次/分或增加≥20次/分；3)SpO2<90%或降低≥5%；4)新發(fā)心律失常。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)-麻醉蘇醒期間低氧血癥發(fā)生率和術(shù)后3天肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。次要觀察指標(biāo)-拔管時間、PACU觀察時間、胸腔閉式引流管拔管時間和住院天數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

按照本研究的納入排除標(biāo)準，最后共納入110人，其中手法肺復(fù)張組54人，常規(guī)機械通氣組56人；男女比例為0.96∶1，且男女比例在兩組人群中無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.57)；所有研究對象的年齡在60～79歲之間，平均年齡為(66.29±4.91)歲，其中肺復(fù)張組的平均年齡為(66.85±4.89)歲，常規(guī)組的平均年齡為(65.75±4.90)歲，兩組研究對象的年齡差異沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.24)。同時，兩組人群在吸煙史，BMI，以及單肺通氣時間和單肺通氣時最低SPO2上都沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.73,0.71,0.42,0.37)(表1)。

表1 兩組人群基本信息比較

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果

在本研究中，共有33人出現(xiàn)了蘇醒期低氧血癥，其中肺復(fù)張組6人，常規(guī)組27人，蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率在兩組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)，肺復(fù)張組(11.1%)低氧血癥發(fā)生率低于常規(guī)組(48.2%)；同時，共有14人發(fā)生了肺部并發(fā)癥，肺復(fù)張組有3人，常規(guī)組11人，兩組的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率也有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.027)，肺復(fù)張組(5.6%)的肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(19.6%)(表2)。

表2 兩組人群術(shù)后并發(fā)癥比較

三、兩組術(shù)后及術(shù)中其它結(jié)果比較

在兩組人群中，恢復(fù)室停留觀察時間和手術(shù)平均時間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.18,0.13)；兩組的拔管時間和胸腔閉式引管留置時間以及住院天數(shù)也沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.72,0.21,0.67)(表3)。

表3 兩組人群其它結(jié)果比較

討 論

一、手法肺復(fù)張能有效降低蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率

在相同術(shù)中單肺通氣策略下，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后行手法肺復(fù)張的患者蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率更低，且兩組在拔除氣管導(dǎo)管的時間上并未有統(tǒng)計學(xué)意義。在PACU的嚴重呼吸事件(Critical Respiratory Events)被定義為無法預(yù)料的低氧血癥[4]。低氧血癥是指SPO2≤90%，持續(xù)15s以上，SPO2≤90%持續(xù)2min或SPO2<85%為嚴重低氧血癥，是麻醉蘇醒期較為常見的并發(fā)癥。據(jù)報道，麻醉后恢復(fù)室期間有25%的病人至少有一次低氧血癥[5]。術(shù)后早期低氧血癥與通氣不足、氣道阻塞、通氣/血流比例失調(diào)、肺泡動-靜脈氧分壓差增大、氧彌散障礙、肺內(nèi)分流增大及心輸出量降低有關(guān)[6]。胸科術(shù)中，單肺通氣是主要的通氣方式之一，單肺通氣使非通氣側(cè)肺萎陷，萎陷肺的灌注會大大減少引起氧和障礙，導(dǎo)致低氧血癥。研究認為在單肺通氣開始前行雙側(cè)肺復(fù)張操作，不僅可以提高術(shù)中通氣效率，還可以增加動脈氧含量，并且對肺內(nèi)分流率無明顯影響[7]。因此本研究嘗試在術(shù)后恢復(fù)雙肺通氣期間給予手法肺復(fù)張，使更多的萎陷肺泡復(fù)張，并聯(lián)合PEEP來防止呼氣末肺泡塌陷，改善氧和障礙[8-9]。研究顯示在拔除氣管導(dǎo)管前行手法肺復(fù)張，可以改善術(shù)后氧和，降低蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率。

二、手法肺復(fù)張能有效降低術(shù)后3天肺部并發(fā)癥的發(fā)生

術(shù)后肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的肺部異常，對患者的疾病轉(zhuǎn)歸有負面影響[10]。據(jù)報道胸科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為25%～75%，其中肺不張占18%～30%[9]。雖然術(shù)前護理宣教，物理排痰和鎮(zhèn)痛祛痰藥物的使用降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥。但本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3天的肺部并發(fā)癥，尤其是肺不張的發(fā)生率仍然較高?；颊咦陨硪蛩厝缒挲g、吸煙史、COPD、較差肺功能狀態(tài)是相關(guān)危險因素[4]，同時手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉因素對肺功能的損傷也難以避免，因此圍手術(shù)期肺保護通氣策略的理念提出較多，其中小潮氣量，呼氣末正壓(postitive end expiratory pressure，PEEP)手法肺復(fù)張(recruitment maneuver RM)在臨床使用和研究較為廣泛，并且有改善患者氧和功能，提高患者預(yù)后的效果[11-13]。較多研究表明[14-18]：RM聯(lián)合PEEP可以增加呼氣末容積，改善氧和，并減少肺不張。目前對肺部并發(fā)癥的定義沒有統(tǒng)一標(biāo)準，本研究根據(jù)術(shù)后胸部CT，并由胸外科醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀診斷，其中肺不張和肺部感染仍然是肺癌術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥，這與既往研究結(jié)果相符[2,15]。在保證一定程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松的狀態(tài)下，由經(jīng)驗豐富的麻醉主治醫(yī)生給予手法肺復(fù)張，通過高于常規(guī)平均氣道壓的壓力維持一定時間，其目標(biāo)可以保留一定的呼氣末容積和表面活性物質(zhì)，這樣就可以改善肺的機械性，改善通氣/血流比值。理想的通氣/血流比值可以改善肺部微循環(huán)，有利于營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的排除，減少術(shù)后感染的發(fā)生。雖然手法肺復(fù)張實施相對安全，但有發(fā)生低血壓的潛在風(fēng)險，如果血壓持續(xù)降低，應(yīng)立即終止手法肺復(fù)張，低血壓可以得到改善。其次，實施手法肺復(fù)張需要一定程度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜甚至肌松，所以在轉(zhuǎn)入恢復(fù)室之前不會提前停止麻醉藥物的泵入，盡量在較深麻醉下完成上述操作。由此可見手法肺復(fù)張在降低低氧血癥發(fā)生率的同時也可以減少術(shù)后3天肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究還存在一定的不足，由于術(shù)后肺部并發(fā)癥尚缺乏統(tǒng)一的臨床標(biāo)準，并且術(shù)后患者本身的生理情況以及自身參與肺功能鍛煉的依從性也無法相同，導(dǎo)致部分研究結(jié)果與其他相關(guān)研究結(jié)果不同。因此仍需進一步大樣本，多中心長期的隨訪研究來驗證。

綜上所述，麻醉蘇醒和恢復(fù)期間，不僅要以觀察并處理麻醉和術(shù)后早期并發(fā)癥為重點，還應(yīng)該作為促進患者快速康復(fù)的一個重要環(huán)節(jié)，減少術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，最大程度維護好患者的正常生理狀態(tài)，將手術(shù)麻醉對患者生理功能的影響降到最低。