BIS監測下不同劑量右美托咪定滴鼻在小兒纖維支氣管鏡檢查中的應用效果

丁洋子 李立 張奉超 彭蓓 劉雨梅

纖維支氣管鏡檢查(簡稱纖支鏡)已成為呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一，對小兒各類肺炎行纖支鏡檢查及肺泡灌洗術在臨床上的應用越來越廣泛。如何在確保安全的前提下，提高患兒在纖支鏡檢查過程中的舒適度，減輕患兒的痛苦一直是麻醉醫師和內鏡醫生的研究重點[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能拮抗交感神經興奮性，具有明顯的鎮靜作用和一定的鎮痛作用，且無呼吸抑制[2]，現已逐漸用于小兒各類手術的麻醉。經鼻給藥方式相較于靜脈給藥更方便、更容易被小兒接受，目前已有研究證實，右美托咪定經鼻給藥可應用于小兒麻醉中，且有效性及安全性較好[3-4]。但小兒纖支鏡檢查中用右美托咪定滴鼻及其劑量的報道甚少。本文主要探討在BIS監測下不同劑量右美托咪定滴鼻在小兒纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術的應用效果，為臨床麻醉提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年11月至2019年11月在徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院收治的行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術的患兒90例，其中男50例，女40例，年齡1～12歲，體重10～43kg，ASA分級均為I～Ⅱ級。排除標準：(1)發熱急性期、哮喘急性發作期；(2)血常規、血生化、凝血功能、心電圖等檢查指標明顯異常；(3)合并嚴重的心、腦血管系統疾?。?4)合并嚴重肝、腎功能不全；(5)無法耐受此次檢查的患兒；(6)對右美托咪定、七氟醚、咪達唑侖等藥物過敏。采用隨機數字表法，將90例患兒分為A組、B組及C組，每組30例。三組患兒一般資料(性別、年齡、體重)之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。該研究已通過我院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 三組患兒一般情況比較

二、麻醉方法

所有患兒術前禁食6小時，禁水2小時，并已提前開通靜脈通路。A組：經鼻滴入1μg/kg右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，1 mL：0.1mg，國藥準字H20133331)，B 組：經鼻滴入2μg/kg右美托咪定，C 組經鼻滴入0.02 mL/kg生理鹽水。10分鐘后分別給予利多卡因4mg/kg霧化吸入。麻醉誘導：所有患兒均放置一次性腦電傳感器(浙江一洋醫療科技有限公司)監測BIS值，依次緩慢靜推咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，2 mL：10mg，國藥準字H10980025)0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.1mg/kg，然后調整氧流量至6L/min，預充回路后，經面罩吸入濃度為6%～8%的七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172)，使所有患兒BIS值均在60左右時停止七氟烷吸入，放置接頭型鼻咽通氣道并連接螺紋管路吸氧后，開始對患兒進行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術。在整個麻醉過程中，通過調整吸入麻醉藥的濃度維持BIS值在65～80。術中密切注意患兒生命體征的變化，若出現低氧血癥及呼吸抑制，輕抬下頜加大氧流量吸氧，必要時輔助呼吸；若出現體動、劇烈嗆咳影響檢查操作，暫停檢查加深麻醉并通過纖支鏡追加利多卡因。手術結束在退鏡的同時予以口咽部分泌物清理，退出纖支鏡后拔除鼻咽通氣道給予面罩吸氧，并靜脈推注拮抗藥氟馬西尼0.2mg。待觀察患兒循環穩定，氣道通暢，自主呼吸良好；意識完全清醒，年齡大的患兒呼之回應，可睜眼，可回答自己的姓名；年齡小的患兒可啼哭，肢體能做有意識的活動，此時可將患兒送回病房。

三、觀察指標

(1)觀察記錄三組患兒的麻醉誘導時間、手術時間、術后蘇醒時間。

(2)觀察記錄三組患兒入室滴鼻前(T0)，滴鼻后10分鐘(T1)，麻醉誘導后(T2)，纖維支氣管鏡進入聲門(T3)，纖維支氣管鏡到達支氣管(T4)，檢查結束時(T5)，檢查完成后10分鐘(T6)，這六個不同時間點的脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、警覺/鎮靜(OAA/s)評分。警覺/鎮靜(OAA/s)評分標準：5分，對正常語調的呼名反應迅速；4分, 對正常語調的呼名反應冷淡；3分, 僅對大聲或反復呼名有反應；2分, 僅對輕微的搖肩膀或頭部有反應；1分, 對輕微推搖無反應；0分, 對擠捏耳垂無反應[5]。

(3)觀察記錄三組患兒術中、術后不良反應：如低氧血癥、呼吸抑制、體動、劇烈嗆咳、術后躁動、口惡心嘔吐的發生情況。

四、統計學處理

結 果

一、三組患兒麻醉誘導時間、手術時間、術后蘇醒時間分析

通過對三組患兒麻醉誘導時間、手術時間、術后蘇醒時間進行分析比較，結果顯示，麻醉誘導時間、手術時間、術后蘇醒時間在A組、B組和C組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組患兒麻醉誘導時間、手術時間、術后蘇醒時間比較

二、三組患兒生命體征及警覺/鎮靜評分分析

通過對三組患兒生命體征及警覺/鎮靜評分進行分析比較，結果顯示，T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時間點，SpO2、HR、MAP和OAA/s在A組、B組與C組之間比較更高(P<0.05)；A組、B組在T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時間點，SpO2、HR、MAP與T0相比無明顯差異(P>0.05)(表3)。

表3 三組患兒不同時間點(SpO2、HR、MAP和OAA/s)比較

三、三組患兒術中、術后不良反應發生分析

通過對三組患兒術中、術后不良反應發生進行分析比較，結果顯示，術中低氧血癥和術后躁動在A組、B組和C組之間比較差異有統計學意義(P<0.05);B組術中低氧血癥及術后躁動例數較A、C組患者顯著降低(P<0.05)(表4)。

表4 三組患兒術中、術后不良反應發生比較(n=30)

討 論

纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術是小兒肺不張、重癥肺部感染等小兒呼吸及胸外科常見的診療手段[6-7]。由于小兒肺不張及重癥肺部感染期間，呼吸道處于高反應狀態，且呼吸道與成人相比更加狹窄，炎癥反應還會造成呼吸道水腫，進一步加重呼吸道狹窄風險，呼吸道阻力進一步升高[8-9]。纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術多數在全麻下進行[10]。同時，由于小兒大腦、心肺發育并未完善，經受全身麻醉的麻醉深度的精確性，需要在滿足臨床操作需求的同時，盡量以最少量的鎮靜藥物劑量來實現。BIS監測下麻醉能夠對大腦皮質功能狀態進行監測，有助于早期評估患者的麻醉深度，用于小兒的麻醉監護階段能夠科學直觀的確立患兒的麻醉深度水平[11]。臨床觀察發現，小兒行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術，由于操作過程中，患兒無法主動配合吞咽，容易發生呼吸、循環抑制，容易繼發低氧血癥[12]。

隨著醫學技術發展，無痛診療逐漸深化，小兒纖支鏡及肺泡灌洗術多以局部麻醉為主，減少非操作區域的麻醉藥物攝入，減輕藥物的不良影響[13]。右美托咪定屬于α2受體激動劑，能夠產生類似自然睡眠的麻醉狀態，操作完成后更易喚醒，對呼吸、循環均無明顯抑制作用[14]。右美托咪定滴鼻具有緩解小兒術前焦慮、提高依從性的效果，已經被廣泛用于小兒核磁檢查、術前用藥等多個階段[15-16]。

本研究以C組為安慰劑組，僅用生理鹽水作為術前輔助給藥，從麻醉誘導時間、手術時間及術后蘇醒時間來看，并未發現三組間差異。考慮三組均為BIS監測下進行的診療操作，術中操作為保證鎮靜評分水平，三組間其他麻醉藥物會有所調整，為保證操作的順利進行，手術時間、蘇醒時間及麻醉誘導時間差異不顯著。同時，T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時間點，SpO2、HR、MAP和OAA/s在A組、B組與C組之間比較更高(P<0.05)；標志著，術前采用右美托咪定滴鼻能夠避免術中SpO2、HR、MAP下降。研究證實，OAA/s與BIS存在相關性[17]。研究認為，OAA/s評分維持在4～5分更有利于床旁肺泡灌洗術的順利實施，且術后不良反應更少[18]。從本研究中OAA/s評分變化來看，A、B兩組OAA/s水平更接近OAA/s目標值。并且，基于右美托咪定滴鼻的獨特抗交感活性特點，減輕傷害性刺激的應激反應，有效降低血流動力學指標的波動風險[19]。因此，A組、B組在T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時間點，SpO2、HR、MAP與術前相比較差異并不明顯，這一研究結果與曹雪峰研究相一致[20]。

從術中、術后不良反應看，B組術中低氧血癥及術后躁動例數較A、C組患兒顯著降低(P<0.05)。B組患兒采用2μg/kg的右美托咪定滴鼻，患兒的術中鎮靜程度更符合臨床需求，本次研究中，C組患兒出現8例低氧血癥，1例呼吸抑制，2例體動，術后嗆咳，躁動，惡心嘔吐均有發生，患兒的術中及術后不良反應較其他兩組明顯增多。A組采用1μg/kg右美托咪定滴鼻，由于劑量相對不足，患兒術中配合程度低，手術操作過程中，患兒仍會出現低氧血癥及術后躁動。但B組患兒在BIS監測下應采用2μg/kg右美托咪定滴鼻，術中、術后不良反應的發生率較其他兩組更低，更符合臨床需求。但本研究由于樣本量較少，難免存在數據偏倚，未來可通過擴大樣本量方式，進一步提高數據結果的準確性。

綜上，BIS監測下給予2μg/kg右美托咪定滴鼻行小兒纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術，術中生命體征較為平穩，不良反應發生率低，安全性好，可減少術后躁動的發生，且并未延長術后蘇醒時間，效果優于1μg/kg，可安全用于臨床。