以血性胸腔積液為表現的肺梅毒1例并文獻復習

江文婷 童亞玲

血性胸腔積液是指紅細胞比容超過外周血的一半的血性胸腔積液，最常見于開放性或閉合性胸部創傷及醫療操作損傷。自發的血性胸腔積液不多見，其病因包括惡性腫瘤、肺栓塞、抗凝治療后、胸膜粘連破裂等[1]。現報道1例以自發性血性胸腔積液為臨床表現的肺梅毒1例，并結合文獻進行復習。

臨床資料

患者，男，54歲，因“左側胸痛1周”于2018年11月6日就診安醫大附屬安慶一院呼吸科門診，門診行胸部CT示左側胸腔積液。為進一步診斷，門診以“左側胸腔積液待查”收入科。既往有多次非婚性接觸史。

入院體檢：體溫36.3 ℃，脈搏100 次/分，呼吸19 次/分，血壓139/84mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身淋巴結未觸及腫大。左側呼吸運動減弱，左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音低，右肺未發現明顯異常。入院后血常規:紅細胞計數4.08×1012/L，血紅蛋白129 g/L，白細胞總數8.79×109/L，血小板計數177×109/L，嗜酸細胞比率5.2%(參考值0.5～5.0%)。血生化：白蛋白35.8g/L(參考值40～55g/L)，前白蛋白158mg/L(200～400mg/L), 谷氨酰氨基轉移酶234U/L(9～64U/L)，堿性磷酸酶284U/L(35～135U/L)。C反應蛋白27.5mg/L(0～5mg/L)。ESR34mm/h(0～20mm/h)。D-二聚體1.42mg/L(0～0.55mg/L)。尿常規：尿蛋白1+。糞常規正常范圍。血氣分析PO282mmHg(83～108 mmHg), PCO232.4mmHg(35～48mmHg)，HCO321.4mmol/L(22～26 mmol/L)。血癌胚抗原、鱗狀細胞癌抗原、細胞角蛋白19片段、NSE、免疫球蛋白、補體，均在正常范圍內。抗核抗體、ENA抗體譜陰性。梅毒螺旋體抗體陽性，梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)陽性(1∶32)；HIV抗體陰性；乙肝兩對半正常范圍內；HCV陰性。胸部CT:左側胸腔積液(圖1)。入院第1天胸腔彩超示左側胸腔積液，最大暗區為53mm×26mm，胸腔穿刺抽取出50 mL血性胸腔積液。胸腔積液常規：外觀紅色(圖2)，渾濁，細胞計數93350個/UL，單核比率12.9%，多核比率87.1%，李凡他試驗陽性；胸腔積液生化：總蛋白31.8g/L，白蛋白14.2g/L, 球蛋白17.6g/L, 葡萄糖2.87mmol/L, 乳酸脫氫酶789U/L，腺苷脫氨酶為13U/L(0～15U/L)；胸水涂片未找到抗酸桿菌；胸水癌胚抗原未見異常；胸腔積液脫落細胞可見大量炎性細胞及少量間皮樣細胞增生，未見惡性腫瘤細胞。因患者D-二聚體升高，血氣分析示輕度低氧，肺栓塞不除外，行肺動脈造影，結果示左側胸腔少量積液伴左肺下葉節段性不張，未見肺栓塞征象(圖3)。入院第5天患者仍訴胸痛，心臟彩超示二尖瓣少量反流、主動脈瓣少量反流，左室舒張功能減退。腹部泌尿系彩超示右腎結石。復查胸腔彩超積液較第1天明顯增多，再次行胸腔穿刺術，共抽出血性胸腔積液360 mL，檢查仍為滲出液。胸水培養未見細菌生長。進一步查胸水梅毒螺旋體抗體陽性，TRUST陽性。遂請皮膚科會診，予240萬U芐星青霉素肌內注射，每周1次，共3周。第13天復查胸部CT, 患者胸水減少(圖4)，胸痛好轉。

圖1 胸部CT縱隔窗圖像顯示左側胸腔少量積液

圖2 胸腔積液外觀呈血性

圖3 肺動脈造影示左側胸腔少量積液，未見肺栓塞征象

圖4 13天后復查胸部CT左側胸腔積液吸收

討 論

梅毒是一種由梅毒螺旋體引起的、以性行為為主要傳播途徑的慢性傳染病，可分為先天性和后天性。后天性梅毒按病程可分為三期，第一期、第二期及第三期梅毒。皮膚、生殖器、淋巴結是梅毒最常累及部位，亦可發生于心血管、中樞神經系統、骨骼、肝、眼等內臟器官組織，累及肺部的極為罕見。對已患梅毒的患者進行尸檢，發現肺梅毒占1%～12.5%[2]。

肺梅毒的臨床表現及影像學表現缺乏特異性，本例及文獻復習的所有病例[2-12]臨床表現多為發熱、胸痛、皮疹。Kassem等[9]報道中，肺梅毒胸部影像學主要表現為單側肺浸潤影或雙肺浸潤影，單發結節影或多發結節影，偶見空洞、壞死及胸腔積液。本例以自發性血性胸腔積液為首發癥狀、胸膜為唯一受累部位的肺梅毒。迄今為止，共有8篇文獻[5-12]報道了有胸腔積液的肺梅毒，其中2例血性胸腔積液，3例胸腔積液外觀呈黃色，另4例在文獻中未注明胸水外觀(表1)。

表1 9例肺梅毒致胸腔積液的患者臨床資料

肺梅毒的臨床診斷可參考Coleman等[2]提出的標準：(1)典型的二期梅毒病史及體征；(2)梅毒血清學陽性；(3)有或無肺部癥狀，胸部影像學檢查示肺部異常；(4)血清學檢查、痰涂片、培養及細胞學檢查，排除其它肺部疾病；(5)抗梅毒治療有效。

本例患者有非婚性接觸史，血清學檢查梅毒螺旋體抗體陽性，TRUST 1∶32陽性，二期梅毒診斷明確。該患者臨床表現為胸痛，胸部CT示胸腔積液，血清學、胸水腫瘤指標陰性，胸水細胞學檢查未發現腫瘤細胞，胸水涂片、培養陰性，胸水ADA正常，抗核抗體、ENA抗體多肽譜陰性，肺動脈造影未見肺栓塞征象，排除了惡性腫瘤、抗酸桿菌、化膿性感染、結締組織疾病、肺栓塞引起的肺部疾病。因此患者符合以上的診斷標準。

青霉素G是治療各期梅毒的的首選方法，包括肺梅毒，標準治療方案是芐星青霉素G肌內注射，一次240萬U,一周一次，共三周。因為該方案可提供充分而持久的血清青霉素濃度。對有青霉素過敏的患者，通常給予替代治療，替代抗微生物藥物包括多西環素或頭孢曲松[13]。

綜上所述，肺梅毒少見，而表現為血性胸腔積液的肺梅毒更罕見，胸腔積液中，梅毒螺旋體及梅毒抗體檢查有助于診斷。