椎間孔鏡經橫突間入路治療L5-S1椎間孔外型腰椎間盤突出癥的臨床研究

劉元彬，張智，鄭佳狀，陳宇，汪凡棟，廖偉，宋昭君

(遂寧市中心醫院脊柱外科，四川遂寧 629000)

極外側型腰椎間盤突出癥 (far lateral lumbar disc herniation，FLDH)是腰椎間盤突出癥的特殊類型，根據突出物的位置分為椎間孔內和椎間孔外型，突出物對神經根的直接機械壓迫和炎性刺激可造成相應節段神經根支配區劇烈的下肢放射性疼痛，同時會造成不同程度的神經功能損傷。由于突出物位于出行神經根神經節部位，故導致下肢劇烈疼痛，但腰痛癥狀相對較輕，且多不伴有馬尾神經損傷癥狀。該病保守治療效果不佳，多需要手術治療。傳統的術式為經后側腰椎椎板間隙入路，行椎間孔擴大和關節突切除術。但是傳統手術方式多對脊椎后部正常結構破壞較大，對脊柱的穩定性影響大。近年來有學者采用椎間盤鏡或小切口橫突間入路的方法治療椎間孔外型FLDH，可不破壞關節突關節[1]。但對于L5-S1節段的椎間孔外型FLDH，由于橫突間隙較狹窄或者高骶骨翼的阻擋，采用上述手術操作比較困難。近3年來，本科采用椎間孔鏡經橫突間入路治療L5-S1節段椎間孔外型FLDH患者12例，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，其中男7例，女5例；年齡56～72歲，平均58.5歲；病程1個月～1.1年，平均3.6個月；腰痛伴下肢放射痛9例，單純下肢放射痛3例；小腿外側痛覺過敏1例，小腿前外側痛覺減退5例，足背伸肌力降低1例。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，俯臥于脊柱手術床上，C臂定位S1上關節突外側緣及L5橫突下緣、骶骨翼上緣，常規皮膚消毒鋪巾。術中再次定位，克氏針鉚釘于S1上關節突外側緣，作長約7 mm縱切口，沿克氏針放入逐級擴張器，置入工作套管，連接顯示及攝像系統。射頻電極止血及清除視野中的軟組織，將工作套管的內側緣緊貼關節突外側緣，由淺入深逐層分離視野中的軟組織。顯露橫突間韌帶，藍鉗將橫突間韌帶內緣部分切除，向深部輕旋工作套管，射頻電極和神經剝離子配合使用分離、顯露脊神經根及神經節，旋轉工作套管，使工作套管的舌部由神經根內側緣將神經根向外推移，即可顯露突出的髓核組織，用髓核鉗取出髓核組織。由于部分患者L5-S1橫突間隙即深又窄，且局部解剖結構變異較大，直接置入工作套管有時比較困難，術前應仔細測定橫突的間距和深度，必要時術中需用鏡下動力磨鉆磨除部分上關節突外側緣與骶骨翼交界區骨質，以便于工作通道的進入。減壓徹底后行纖維環成形，拔出工作通道，縫合傷口。

1.3 術后處理

術后常規予減輕神經根水腫及營養神經治療，并指導患者行直腿抬高試驗減輕術后神經根粘連。術后第2天復查腰椎間盤CT評估減壓效果，術后第2天可在腰圍保護下下床行走，術后第3天出院。

1.4 療效評定

患者手術前、手術后及末次隨訪時采用VAS評分進行腰腿痛評價。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效，優：疼痛癥狀完全消失，恢復原來的生活和工作；良：有稍微疼痛癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：疼痛癥狀減輕，活動受限，影響工作生活；差：疼痛在治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統計學處理

應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，手術前后的多組數據比較采用重復測量方差分析，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例手術時間50～90 min，平均65 min。術后12例患者均定期到門診隨訪，與術前相比，患者術后即刻、出院前、末次隨訪時的腰痛和下肢痛VAS評分均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用改良MacNab標準評定療效，優9例，良2例，可1例，差0例，術后優良率為 91.67%。本組無神經損傷等并發癥發生。

表1 12例FLDH患者手術前后的VAS評分比較

典型病例：

圖1 女性，67歲，L5-S1右側椎間孔外型腰椎間盤突出。a:術前L5-S1椎間盤CT；b:術后L5-S1椎間盤CT；c-d:術中經橫突間置入工作套管；e:術中完全顯露出口神經根。

3 討論

絕大多數FLDH患者臨床癥狀較重，多需要手術治療[2]。手術方式有開放手術和微創手術兩大類。開放手術方式主要有經椎板擴大開窗減壓、椎間孔切開減壓術，以及經峽部外緣或橫突間入路減壓術。經椎板擴大開窗減壓主要適用于椎間孔型FLDH，此手術方式保留了部分椎間關節，腰椎穩定性結構得到了較好保留，但對椎間孔外的FLDH則很難有效處理[3]。經椎間孔切開減壓入路需切除相應水平的上下關節突方可有效地顯露椎間孔及孔外側結構，此入路可同時處理椎間孔內和椎間孔外的極外側椎間盤突出物，但該術式對脊柱后方結構穩定性破壞較大，常需同時行椎間植骨融合術[4]。20世紀末O,Brien[5]采用小切口橫突間入路治療椎間孔外型FLDH，該入路無需切除上下關節突關節，且可直視下顯露神經根，摘除突出的髓核組織，損傷小，不影響手術節段的穩定性，與傳統手術方式相比具有明顯的優勢。Ohara等[6]采用經橫突間入路治療椎間孔外型FLDH 20例，優良率達90%。

目前，臨床治療椎間孔外型FLDH多采用微創手術方式，以椎間盤鏡經橫突間入路及椎間孔鏡側方入路髓核摘除術為代表。國內周躍教授[7]采用不同椎間盤鏡系統(METRx內鏡系統及X-tube內鏡系統)治療椎間孔外型FLDH 13例和14例，術后隨訪優良率分別為84.6%和92.8%。鄭文杰等[8]采用側方入路椎間孔鏡治療椎間孔外型FLDH，也取得了非常好的效果，手術以突出物為目標采用靶點穿刺，操作不進入椎管內，對椎管無干擾，手術并發癥少；相對于椎間盤鏡系統而言，椎間孔鏡技術手術創傷更小、操作更簡便。但對于部分高髂棘L5-S1椎間孔外型FLDH患者，由于高髂骨的阻擋使得術中穿刺及減壓非常困難。張朝躍等[9]通過對腰椎骨性標本的測量認為，采用椎間盤鏡經橫突間入路行椎間孔外型FLDH的髓核摘除在技術上是可行的，但該術式對L5-S1節段椎間孔外型FLDH難以完成，需咬除骶骨翼約18～20 mm才能完成。部分患者存在腰骶椎發育異常及解剖變異導致L5-S1橫突間距深窄，在這種情況下，采用常規小切口直視下或椎間盤鏡輔助經橫突間入路手術難度較大，操作困難。

通過借鑒椎間盤鏡經橫突間入路的手術思路，本科采用椎間孔鏡系統經橫突間入路治療L5-S1節段椎間孔外型FLDH，手術優良率達91.67%。相對于椎間盤鏡而言，椎間孔鏡工作通道直徑更小，更容易進入L5-S1深窄的橫突間隙；此外，工作通道采用逐級擴張的方式置入，對軟組織損傷小，小直徑工作通道術中對神經根的牽拉、擠壓更輕。術中以水為介質，且在水壓的作用下出血更少，術野更清楚，極大地降低了醫源性損傷的風險。并且，經橫突間入路可全程顯露出口神經根的走行，解決了椎間孔鏡經側方入路術中出口神經根顯露困難、髓核摘除不全、減壓不徹底，導致術后效果不佳的技術難題。

綜上所述，椎間孔鏡經橫突間入路治療L5-S1椎間孔外型FLDH，操作性好，手術創傷小，術后恢復快，臨床療效確切，是臨床治療L5-S1這一特殊節段椎間孔外型FLDH手術方式的很好補充，但微創手術學習曲線相對陡峭，應謹慎使用。