填塞明膠海綿碎粒在PKP手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的運用價值

杜寶生，陳兆樹

(肥東縣人民醫(yī)院骨科，安徽合肥 231600)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)憑借其良好的畸形糾正效果以及即時緩解疼痛癥狀等優(yōu)勢，在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的治療中運用廣泛，近遠(yuǎn)期療效得到肯定[1]。但PKP手術(shù)中骨水泥滲漏率仍達(dá)到15%～45%[2]。明膠海綿具有止血填充、封堵作用，近年來，逐步用于椎體成形術(shù)中的骨水泥滲漏預(yù)防，但用于PKP手術(shù)的報道以及經(jīng)驗總結(jié)較為缺乏。因此，本研究探討填塞明膠海綿碎粒在PKP手術(shù)治療OVCF中的運用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年10月～2020年10月本院采用PKP手術(shù)治療的88例OVCF患者，根據(jù)術(shù)中是否填塞明膠海綿碎粒設(shè)為觀察組46例與對照組42例。比較兩組患者一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用PKP手術(shù)治療，術(shù)中填塞明膠海綿碎粒?；颊吒┡P位，局部浸潤麻醉。以骨折椎體為中心，適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)床進(jìn)行過伸復(fù)位。進(jìn)行雙側(cè)椎弓根穿刺，采用椎弓根體表投影稍偏外上方作為穿刺點，投影左側(cè)為鐘表的10:00位置、右側(cè)為 2:00位置，左右對稱，穿刺針穿入骨折椎體的前中1/3，“C”臂透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確后，拔掉穿刺針內(nèi)芯，隨后依次置入導(dǎo)針、擴(kuò)張管以及PKP手術(shù)工作套管，“C”臂透視下通過精細(xì)鉆到達(dá)椎骨折椎體前緣，但嚴(yán)格透視觀察，避免椎體前緣骨皮質(zhì)損傷。取適當(dāng)大小的整塊明膠海綿，修剪成小碎粒，先取1/3的明膠海綿碎粒經(jīng)兩側(cè)的工作套管推至椎體前方，置入擴(kuò)張球囊進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，標(biāo)記球囊中心所在位置后取出球囊，將工作套管前緣置于所標(biāo)記的位置；再經(jīng)兩側(cè)工作套管各置入剩余的1/3 明膠海綿碎粒，再置入球囊進(jìn)行2次擴(kuò)張。調(diào)制骨水泥至拉絲期，采用邊注入邊后退的方式灌注骨水泥，全程透視觀察，確認(rèn)骨水泥彌散良好后停止灌注，待骨水泥固化撤出各手術(shù)器械，切口覆蓋敷料。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療1年以上。對照組未填塞明膠海綿碎粒，采用常規(guī)PKP手術(shù)，經(jīng)1次球囊擴(kuò)張后進(jìn)行骨水泥灌注，術(shù)后處理同觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；記錄術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時的疼痛數(shù)字評分量表(numerical rating scale,NRS)[3]、Cobb角以及傷椎前緣高度；比較骨水泥滲漏、殘余疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.05)，兩組住院時間、骨水泥灌注量、隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d、末次隨訪時的NRS評分、Cobb角均顯著降低，傷椎前緣高度均顯著增加(P<0.05)，但術(shù)后各時間的組間差異不顯著(P>0.05)，見表3。觀察組骨水泥滲漏率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后殘余疼痛、傷椎再骨折率、鄰椎骨折率等并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組影像參數(shù)、疼痛指標(biāo)比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例·(%)]

3 討論

近年來，PVP、PKP等椎體強化技術(shù)被廣泛用于OVCF的手術(shù)治療，其創(chuàng)傷輕、手術(shù)時間短、緩解疼痛迅速等優(yōu)點得到了醫(yī)患的認(rèn)可，但術(shù)中骨水泥滲漏問題一直是臨床重視和研究的方向。明膠海綿主要組成為膠原蛋白，其特點在于膨松、有一定的機(jī)械強度、易吸收，既往在外科手術(shù)中常用于止血及血管栓塞。關(guān)于明膠海綿用于OVCF椎體強化治療中，主要集中于PVP手術(shù)，馬方南等[4]報道明膠海綿聯(lián)合PVP手術(shù)治療OVCF能夠降低骨水泥滲漏；但PVP手術(shù)適應(yīng)證相對狹窄，主要集中在傷椎壓縮率較輕且骨折不涉及后柱結(jié)構(gòu)等患者，用于PKP手術(shù)的明膠海綿置入方法以及手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)還少有提及。本研究觀察組患者采用PKP手術(shù)治療，在球囊擴(kuò)張前、后分兩次置入明膠海綿碎粒；第 1次明膠海綿碎粒置入椎體前緣，在被吸收前進(jìn)行球囊擴(kuò)張，直接將其擴(kuò)張到椎體前骨皮質(zhì)裂口，可發(fā)揮機(jī)械屏障效果; 第 2 次明膠海綿碎粒置入骨折椎體中央，與椎體內(nèi)液體物質(zhì)混合成膠凍狀，再次球囊擴(kuò)張后，可使膠凍狀明膠海綿擴(kuò)散至四周，通過二次封堵減少骨水泥滲出風(fēng)險[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨水泥滲漏率顯著低于對照組(P<0.05)，說明該技術(shù)能夠有效控制PKP手術(shù)骨水泥滲漏；但觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，對于高齡、合并內(nèi)科疾病等手術(shù)耐受性較差者，需謹(jǐn)慎選擇。兩組術(shù)后NRS評分、Cobb角、傷椎前緣高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明填塞明膠海綿碎粒對骨水泥的鎮(zhèn)痛、椎體強化作用不造成影響。Oh等[6]通過體外實驗也證實，骨水泥聯(lián)合明膠海綿微?？捎行Ы档凸撬酀B漏率。

筆者總結(jié)認(rèn)為，填塞明膠海綿碎粒能減少骨水泥滲漏主要有以下機(jī)制：①該物質(zhì)主要成分為膠原蛋白，具備機(jī)械強度，可阻塞骨折椎體的骨皮質(zhì)裂口以及靜脈叢破損，發(fā)揮器械屏障效應(yīng)。②明膠海綿混合骨水泥后能夠提升骨水泥黏度，使其滲透性降低，縮短椎體內(nèi)的骨水泥凝固時間。③椎體內(nèi)分布有豐富的靜脈，也是骨水泥滲漏的常見途徑，填塞明膠海綿碎粒后，能夠激活外源性凝血途徑，促進(jìn)椎體損傷血管內(nèi)凝血，從而降低骨水泥通過該途徑的滲漏風(fēng)險。術(shù)中應(yīng)注意以下事項：①PKP手術(shù)工作套管較細(xì)，明膠海綿裁剪后最大邊長應(yīng)短于4 mm，以便填塞。②修剪后的明膠海綿碎粒應(yīng)避免碾壓，明膠海綿疏松時具有更大的體積，預(yù)防骨水泥滲漏效果更佳。③首次填塞深度通常為工作套管遠(yuǎn)端10～15 mm，該深度能夠避免填塞過深、損傷椎體皮質(zhì)，同時能兼顧有效的填塞效果。④灌注骨水泥時仍需要遵循嚴(yán)格透視、分次少量注入、邊注入邊后退等灌注原則。

綜上所述，填塞明膠海綿碎粒臨床操作簡單、安全且費用低廉，用于PKP手術(shù)治療OVCF時能夠有效降低骨水泥滲漏率，但一定程度上會增加手術(shù)時間。