慢性腰痛患者焦慮狀態與心率變異相關性的研究

徐心怡，吳繼雄，吳月娥，王云，陳欣然，徐鋒，李菡

(安徽醫科大學第二附屬醫院，1.心電診斷科；2.心血管內科，安徽合肥 230601)

腰痛通常根據疼痛持續時間，引發腰痛的病因以及有無神經根癥狀等來進行分類[1]。2017版美國ACP腰痛指南中，按照腰痛的持續時間將持續不到4周的腰痛定義為急性腰痛，持續4-12周為亞急性腰痛，持續超過12周為慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)[2]。

CLBP患病人群廣泛，病因多樣，治療難度大，隨著社會發展，患病年齡逐漸年輕化，且患者在長期的疼痛狀態下，易出現多種伴隨癥狀，如心理上的改變、焦慮及抑郁狀態，自主神經功能紊亂等等。在當今倡導的“生物-心理-社會醫學模式”下，要求臨床醫生除了CLBP的病因治療之外，同時應重視心理伴隨癥狀。CLBP患者因長期疼痛刺激，多伴有情緒及心理異常及自主神經功能紊亂，導致其社會適應能力、工作能力、生活質量下降，與自主神經功能失衡相關的其他系統疾病，如心血管疾病等發病率、心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的概率增高。心率變異性(heartratevariability,HRV)的提出，為自主神經功能評價提供了新的無創指標，該指標反映了交感神經和副交感神經張力大小及平衡情況，同時也是SCD的強預警指標。本研究將CLBP患者作為研究對象，分析CLBP伴焦慮狀態與患者HRV的相關性以及心理疏導對緩解焦慮、改善HRV的作用，為臨床治療提供新的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年8月～2021年1月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院的CLBP伴焦慮患76例作為病例組，男39例，女37例，年齡32～64(46±10.3)歲。納入標準：①臨床診斷為CLBP；②有自主行為能力，語言表達能力正常，能夠配合問卷調查及相關輔助檢查；③按照第3版中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)[3]，漢密頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)評分≥14分，24項漢密頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評分<17分；④既往未進行過精神疾病相關治療。另同期招募于安徽醫科大學第二附屬醫院行健康體檢者65例作為對照組，男34例，女31例，年齡30～67(48±11.7)歲。納入標準：①無慢性疼痛；②有自主行為能力，語言表達能力正常，能夠配合問卷調查及相關輔助檢查；③HAMA評分<7分，24-HAMD評分<8分；④既往無焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病史。兩組排除標準：既往存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、嚴重血液系統疾病、心房顫動、惡性心律失常、服用可影響自主神經功能藥物、妊娠或哺乳期女性等。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床心理測評

所有病例組研究對象均被充分告知本次研究的目的和方法，在自愿參加并簽署知情同意書的前提下，對其進行臨床心理測評。使用HAMA和HAMD量表作為心理評估工具。以HAMA評分≥14分、HAMD評分<17分為CLBP伴焦慮癥的心理測評篩選標準，73例患者的HAMA評分為14～31(23±5.9)分。

1.2.2 HRV檢測

兩組研究對象均使用深圳市博英醫療儀器科技有限公司動態心電圖工作站記錄器(型號：BI6812)收集24 h心電數據，所有采集對象于記錄前48h戒除煙、酒、咖啡、茶飲等對自主神經興奮性有影響的因素，并在相關醫囑下停用β-受體阻滯劑等血管活性藥物，維持日常生活狀態，避免劇烈活動。記錄自當天上午8～9時開始，于24 h后結束，采集完成后使用博英動態心電工作站進行人機對話及數據處理，確認心電數據采集完整無異常中斷，有效記錄時間>23 h。結合本研究目的，分別選取兩組HRV指標中時域指標SDNN、RMSSD、PNN50，頻域指標HF、LF/HF進行統計分析。

HRV時域指標：①SDNN：24 h的R-R間期標準差(ms)，反映自主神經功能總體狀況；②RMSSD：24 h相鄰R-R間期差值的均方根(ms)；③PNN50：NN50除以總的N-N間期個數。上述指標均反映迷走神經張力大小。

HRV頻域指標：①HF：高頻功率，頻段0.15～0.4 Hz(ms)，反映迷走神經功能水平；②LF/HF：低頻功率與高頻功率之比，作為一項獨立指標，反映交感神經與迷走神經功能的均衡性。

1.2.3 心理疏導輔助治療

病例組維持原病因治療方案不變，并給予為期4周的心理疏導輔助治療：①加強患者基礎疾病及相關知識宣教：介紹CLBP的病因、疾病特點，病程長、易反復；患者應在臨床醫生指導下積極進行對癥治療，加強治療依從性，樹立信心。②鼓勵患者及家屬正確面對病程中出現的心理問題：包括焦慮狀態和疲勞、失眠、厭食、消瘦、二便改變等自主神經系統紊亂癥狀；在出現類似癥狀時，患者應當正確對待，必要時進行心理咨詢；患者家屬也應當在治療過程中給予支持，為患者創造輕松的家庭氛圍，協助患者積極治療。③為患者提供持續的“一對一”心理咨詢工作，在此過程中解答患者心理問題，根據患者健康狀況提供緩解焦慮的有效方法，例如音樂療法、適度運動、增加良性社交等。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 一般資料

病例組與對照組患者的年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒等一般資料差異無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 HRV比較

與對照組相比，病例組的全天平均心率顯著增快，SDNN、RMSSD、PNN50、HF顯著降低，LF/HF比值顯著增高，上述指標的組間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 CLBP伴焦慮癥患者HAMA總分與HRV各指標的相關性

將病例組HAMA總分分別與SDNN、RMSSD、PNN50、HF、LF/HF進行Pearson相關性分析，計算出相關系數r分別為：-0.57，-0.62，-0.54，-0.73，0.71(均為P<0.01)。

2.4 心理疏導輔助治療對病例組患者HRV的影響

病例組患者在進行心理疏導后，全天平均心率顯著減慢，SDNN、RMSSD、PNN50、HF顯著升高，LF/HF比值顯著降低，各項指標在心理疏導前后的差異顯著(均為P<0.05)，見表3。

表1 病例組與對照組一般資料比較

表2 兩組患者HRV各指標比較

表3 CLBP伴焦慮癥患者經心理疏導輔助治療前后HRV各指標比較

3 討論

CLBP作為一種發病原因多樣、受累人群廣泛、發病群體逐漸年輕化的慢性疾病，治療過程較為棘手。患者腰痛長期反復發作且遷延不愈，不僅導致軀體痛苦，也可引起情緒波動、心理異常，嚴重影響患者的生活、工作能力及社會交往能力。多項研究顯示，CLBP患者抑郁、焦慮、失眠等心理疾病的發生率遠高于正常群體[4-5]。對CLBP患者病因治療以及伴隨心理狀況的調整是一種全新的綜合治療模式。

CLBP患者焦慮癥狀的持續往往會引發兒茶酚胺過量分泌，導致患者交感神經亢進，迷走神經張力下降，造成自主神經功能紊亂，交感神經與迷走神經平衡失調。HRV是對自主神經系統復雜功能進行評價的無創量化指標，并可對自主神經功能紊亂的程度做出定量評價。在焦慮情緒存在的情況下，HRV時域與頻域指標的變化在多項研究中被證實[6]。本研究中，病例組較對照組有更高的全天平均心率，反映HRV整體水平的SDNN顯著降低，代表迷走神經活性的RMSSD、PNN50、HF指標也顯著降低，而表達交感與迷走神經平衡的指標LF/HF顯著增高，均提示CLBP伴焦慮患者的交感神經被過度激活，迷走神經張力下降，交感與迷走神經調節失衡。在病例組的Pearson相關性分析結果中，可以得出結論：HAMA評分與SDNN、RMSSD、PNN50、HF呈負相關，與LF/HF成正相關，提示CLBP患者焦慮癥狀越重，總體HRV水平及反映迷走神經張力的各指標越低，反映交感與迷走神經調節失衡的指標越高。因此，可考慮將HRV作為評價CLBP患者焦慮以及自主神經功能紊亂程度的量化指標。

現代疼痛學將疼痛與呼吸、脈搏、體溫、血壓并稱為人體五大生命體征。CLBP的診療方案從簡單的病因治療逐漸過渡為符合“生物-心理-社會醫學模式”的綜合治療。心理干預對伴有焦慮癥狀的慢性病患者心理癥狀及心率變異性的改善，近年來在許多臨床研究中已得到證實。給予心理疏導的慢性病患者，焦慮情緒在一定程度上可以得到緩解，且心率變異性顯著改善[7]。本研究在維持原基礎疾病治療方案不變的前提下，給予CLBP伴焦慮患者為期4周的心理疏導后發現，全天平均心率顯著下降，而SDNN顯著增高，RMSSD、PNN50、HF指標顯著增加，LF/HF顯著下降。可以發現，經心理疏導后，CLBP伴焦慮患者的HRV總體水平增高，交感神經過度激活的狀態在一定程度上得到了緩解，且迷走神經張力增加，交感與迷走神經失衡狀態得到了改善。

自主神經功能的紊亂，交感神經與迷走神經張力的改變，HRV的降低，已被證實是SCD的病理生理基礎之一。Fujita等[8]在一項研究中證實，HRV是患者發生SCD的強預測因子。CLBP伴焦慮患者在慢性病程中不僅易發生心理障礙、自主神經功能紊亂，進而造成HRV下降，而且長期的交感神經亢進和迷走神經張力下降、HRV處于較低水平，有可能對患者的預后產生不良影響，未來與自主神經功能調節和HRV相關的SCD發生率可能會大大增加。在本研究中，病例組患者HRV較對照組變化顯著，HAMA評分與研究中選取的HRV各指標顯示出很強的相關性；且經過心理疏導后，病例組患者HRV有顯著改善，同時反映出交感神經與迷走神經的平衡在一定程度上得到了改善。在“生物-心理-社會醫學模式”下，應當更加重視CLBP患者的身心綜合治療，對于改善患者預后有著重大意義。