富血小板血漿療法治療孤立性腰椎小關節綜合征的臨床療效分析

趙付顯，廖文勝，錢重陽

(鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司總醫院骨科，河南鄭州 452371)

腰椎小關節由位于椎弓根與椎板相連處的上下關節突構成，小關節發育異常、腰部損傷、退行性變等因素均可使小關節受損，導致小關節綜合征，表現為腰痛、臀部痛及大腿后痛[1]。自20世紀初開始，孤立性腰椎小關節綜合征(lumbar facet joints syndrome，LFJS)就被認為是引起腰痛及腰腿痛的重要原因。口服非甾體類抗炎藥配合推拿、理療等解痙、消炎、止痛是治療LFJS的常用方式，但效果不甚理想。富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)是通過密度梯度離心法從自體血液中分離出的血小板濃縮物，含有大量活性生長因子，可提高組織的自愈能力，在膝關節和髖關節骨性關節炎中均顯示出良好效果，但較少見其在LFJS中的應用報道[2-3]。本研究觀察了PRP治療LFJS的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2019年5月在本院就診的LFJS患者作為研究對象。納入標準：①慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，不伴神經根刺激征，經CT掃描L2～S1椎體，均有小關節損傷陽性征象，但未伴有椎間盤突出、椎管狹窄或椎體滑脫等征象，診斷性小關節阻滯試驗陽性[3]；②年齡30～75歲，性別不限；③確診前未接受過其他療法治療；④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①脊柱腫瘤、結核、骨折、骨髓炎、風濕性疾病等導致的腰痛；②合并嚴重心、肝、腎等系統障礙者；③合并惡性腫瘤、感染、精神心理疾病者；④既往有腰椎手術史者；⑤依從性差，明確表示拒絕隨訪者。共納入患者88例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各44例。對照組44例共56個小關節，其中男24例，女20例；年齡31～63歲，平均(46.38±11.42)歲；病程(13.71±6.44)個月；體質量指數(23.79±4.18)kg/m2。觀察組44例共53個小關節，其中男27例，女16例；年齡30～66歲，平均(47.01±10.83)歲；病程(14.13±6.72)個月；體質量指數(23.52±3.73)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、體質量指數等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予局部封閉治療，根據治療前超聲觀察到的下關節突病變、腰部疼痛及壓痛點位置，取棘突下緣旁開2 cm左右為穿刺點，采用9 cm長度穿刺針，采用平面外穿刺技術，在超聲引導下向下關節突前端和上關節突基底之間穿刺，針尖達小關節區時注射利多卡因和潑尼松1∶1混合液1.5 mL。觀察組給予超聲引導下PRP治療，PRP制作在本院輸血科完成，抽取患者外周靜脈血60 mL，抗凝劑比例10∶1，參照有關文獻[4-5]，采用兩步法制備PRP，PRP血小板計數為全血的(4.89±0.42)倍。術前采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀，探查下關節突與上關節突構成的腰椎小關節橫切面，標記穿刺點，消毒后，采用平面外穿刺技術，引導穿刺針到達小關節區后注入PRP1.5 mL。術后患者休息30 min。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者治療成功率、治療時間及并發癥發生情況；②觀察兩組患者治療前、治療后1個月、3個月、6個月時的疼痛VAS評分，以6個月時的VAS改善率觀察臨床效果；③治療前、治療后3個月、6個月時，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評估腰部功能障礙。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組患者治療完成率和治療時間相比，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。療效方面，治療后1、3、6個月時，兩組患者VAS評分均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后1個月時，觀察組VAS評分顯著高于對照組，治療后3、6個月時觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。治療后3、6個月時，觀察組患者ODI指數均顯著降低(P<0.05)，且顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。兩組患者術后均未出現神經根損傷、皮膚感覺功能缺失、感染等并發癥。

表1 兩組患者治療成功率和治療時間比較

表2 兩組患者不同時間VAS評分比較

表3 兩組不同時間ODI指數比較

3 討論

LFJS是引發成人慢性腰腿痛的重要因素，國內研究顯示，約15%～52%的慢性腰痛與LFJS相關[6]；國外研究則顯示，高達82%的慢性腰痛患者有LFJS參與[7]。目前LFJS尚沒有真正有效的治療“金標準”，關節內注射類固醇激素可抑制炎癥反應、減輕滲出，聯合利多可因可阻滯神經傳導和局部止痛，在臨床廣泛采用，但其療效仍存在爭議[8]。一項隨機研究發現，關節內注射類固醇并未明顯改善LFJS患者的臨床癥狀和功能障礙[9]。一項Meta分析顯示，關節內注射類固醇和利多卡因短期內可緩解LFJS患者臨床癥狀，但尚沒有令人信服的長期療效證據[10]。本研究顯示，對照組治療后6個月較1個月時的療效指標有減弱趨勢，支持上述研究結果。

PRP含有血管內皮生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子等多種活性因子，具有抗炎、降低神經元過度興奮、促進靶組織神經重塑、增加軟骨細胞合成細胞外基質的能力等效果，在膝骨性關節炎中顯示了良好效果[11]。研究顯示，膝骨性關節炎患者注射PRP被激活后，血小板α顆粒脫顆粒釋放大量生長因子和炎性調節因子，可促進軟組織、骨組織修復，減輕滑膜炎癥反應，沒有免疫排斥反應，緩解疼痛的療效較透明質酸鈉更為持久[12]。骨性關節炎會引起局部性關節軟骨的退行性變和骨質丟失，導致骨囊性變、骨贅形成和關節畸形。研究顯示，小關節與膝關節具有類似的解剖特征，LFJS患者小關節內炎性細胞因子細胞含量顯著升高，與膝骨性關節的改變類似[13]，PRP治療LFJS具有理論依據和臨床實踐數據支持，但缺乏治療LFJS的相關臨床研究。本研究結果顯示，治療后1、3、6個月時，兩組患者的VAS評分均較治療前顯著降低，提示局部注射類固醇激素與局麻藥和PRP均可有效緩解LFJS所致的腰部疼痛。進一步分析顯示，治療后1個月時觀察組VAS評分高于對照組，但3、6個月時顯著低于對照組，提示PRP治療LFJS的短期療效雖然遜于局麻藥，但具有更好的遠期效果。這與PRP在肘關節[14]、膝關節[15]、肱骨外上髁炎[16]等治療中的療效隨訪結果一致，提示PRP治療LFJS的優勢在于富含大量的生長因子促進軟組織、軟骨等修復，隨著組織修復和炎癥消退，其療效呈逐步升高趨勢。

LFJS局部注射治療常見的并發癥為感染、神經損傷、穿刺并發癥等，準確的穿刺引導是減少并發癥的前提。既往研究多采用體表解剖標志物引導，穿刺準確率僅為29%～41%[17]。后來發展為X線或CT引導，但X線與CT均存在輻射傷害等問題，限制了臨床應用。近年來，肌骨超聲為介入治療提供了高質量的實時監控。本研究局部注射采用超聲進行引導，對照組56個、觀察組53個小關節均經超聲成功探測和成功引導注射，通過實時觀察小關節腔和相鄰結構，引導針到達小關節腔，兩組患者均未出現神經根損傷、皮膚感覺功能減弱、感染等并發癥。

綜上所述，PRP治療單純LFJS的早期療效遜于類固醇和局麻藥，但隨著時間延長，療效逐漸優于類固醇和局麻藥，值得臨床推廣應用。