骨質疏松性脊柱骨折出現遲發性神經損傷的風險因素分析

石晶，周翔，楊榮智

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院骨科，河南洛陽 471000)

骨質疏松性脊柱骨折(osteoporotic spinal fractures,OSFs)的治療包括保守治療和手術，對于輕度壓縮性骨折、無法耐受手術治療的患者可采用保守治療，通過抗骨質疏松藥物、臥床休息、佩戴支具及對癥治療，大部分患者可獲得良好效果[1]。但近年來，OSFs患者經保守治療后發生遲發性神經損害(delayed neurologic compromises,DNCs)需手術干預的報道越來越多[2]。目前臨床關于DNCs的研究較少，本研究選擇31例DNCs患者進行病例配對研究，探討其臨床特征、影像學特征及可能的風險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2019年3月在本院就診的31例OSFs伴DNCs患者資料作為觀察組。納入標準：①符合OSFs的診斷標準[3]；②初次診斷OSFs時不伴神經損傷，Frankl分級為E級；③患者為輕度骨折，或無法耐受手術治療，或患者強烈要求保守治療，均首選保守治療；④治療過程中出現DNCs，Frankl分級A～D級；⑤病歷資料完整可供分析。排除脊柱感染、脊柱腫瘤、先天性脊柱畸形、既往接受過脊柱手術者。31例DNCs患者包括脊髓損傷(馬尾神經和脊髓圓錐綜合征等)21例，神經根損傷10例。從OSFs確診至發生DNCs的時間為15 d～8個月，中位時間2個月。隨機抽取同期31例未發生DNCs的OSFs患者作為對照組。

1.2 治療方法

患者急性期給予保守治療，包括絕對臥硬板床休息，根據疼痛的程度給予不同劑量的鎮痛藥物，直到患者可耐受自身疼痛為止；補充維生素D3碳酸鈣等抗骨質疏松或復方骨肽調節骨代謝，給予復方氯唑沙宗等藥物松弛肌肉；臥床2～3個月后患者行漸進性佩戴腰部護具的腰背肌功能鍛煉。保守治療4周止痛效果欠佳者，考慮行PVP或PKP手術治療[4]。

1.3 DNCs的判定標準

DNCs指患者開始治療后出現的神經功能損傷，參照Frankl分級進行評定[5]，患者由E級進展為A～D任何一級均定義為出現神經功能損傷。

1.4 研究方法

收集兩組患者的性別、年齡、骨密度(bone mineral density,BMD)、體質量指數、骨折位置和放射學參數等資料，放射學參數包括：①起始后凸角(kyphosis angle,KA)，即測量頂段上終板和尾段下終板之間的角度；②高度丟失(height loss,HL)，即骨折椎體高度的估計丟失值/上下椎體高度的平均值；③椎體內裂隙征(intravertebral cleft,IVC)，即CT或MRI表現為椎體出現真空征；④骨折端不穩，定義為仰臥位或站立位側位平片上的異常運動。根據MRI檢查結果，將OSFs定義為終板型和中段型[6]，終板型包括凹型、弓形和凸出型，中段型包括隆起型和凹陷型。后壁骨折受累程度通過MRI檢查確診。觀察兩組患者VAS評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床和放射學結果比較

兩組患者的年齡、性別、體質量指數、BMD、基線ODI指數和基線VAS評分等資料差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者骨折部位、基線KA、基線HL、IVC、骨折端不穩、骨折類型、后壁受累等資料差異均存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床和放射學結果比較

2.2 影響DNCs的多因素Logsitic回歸分析

基線KA和基線HL通過ROC曲線確定Cut-off分別為16°和32.3%，將單因素分析P<0.05的自變量賦值后，引入多因素Logsitic分析，結果顯示：基線HL、骨折類型是DNCs的風險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響DNCs的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前雖然沒有關于OSFs合并DNCs的確切患病率報道，但一項對734例OSFs患者的回顧性隊列研究顯示，41例(5.5%)OSFs患者合并DNCs需要進行大的重建手術，OSFs合并DNCs延長了患者的住院時間，導致并發癥增加和生活質量降低，給社會帶來沉重的經濟負擔[7]。既往研究顯示，DNCs與胸腰椎交界處骨折、初始HL、中段型骨折、責任椎體IVC骨折不穩定等相關[8-9]。本研究比較了OSFs合并DNCs患者與未合并DNCs患者的臨床資料，單因素分析顯示，DNCs患者的胸腰椎骨折、中段型骨折、后壁受累發生率高于對照組。既往研究顯示，胸腰段交界處受累、椎體后壁受累、MRI顯示中段型骨折是急性OSFs發生后呈進行性塌陷的風險因素[10]。本研究單因素分析，DNCs患者基線KA、HL顯著高于對照組患者。國外的兩項研究顯示，OSFs形態變化與進行性后凸相關，可能伴有延遲性DNCs[11-12]。本研究單因素分析顯示，DNCs患者骨折端不穩、IVC發生率高于對照組。而骨折后椎體內不穩定是延遲性神經損傷的重要原因，IVC也是OSFs的病理學或致病因素之一。

本研究多因素分析顯示，去除混雜因素后，基線HL是DNCs的獨立風險因素。Kim等[13]研究顯示，嚴重的椎體塌陷或脊柱后凸進展可導致OSFs患者的神經功能惡化，該研究通過后外側減壓和重建手術，緩解患者的神經功能障礙。椎體的血管損傷可能與累及椎體的晚期塌陷或不愈合相關，任何損害椎體周圍血管的情況都可能對骨折愈合過程及神經組織的營養供應產生不利影響，從而導致DNC[14]。中段型骨折比終板骨折更容易發生血管損傷，被認為是生物力學和血管因素方面的風險因素，本研究多因素分析顯示，中段型骨折是DNCs的風險因素。

綜上所述，OSFs發生后，基線HL和中段骨折與伴發DNCs的風險相關，臨床對表現為基線HL升高和中段骨折的OSFs患者應考慮早期給予手術干預以減少保守治療可能導致的DNCs，改善OSFs患者的預后。