MIS-TLIF術中局部使用地塞米松浸漬速即紗的短期療效觀察

張大鵬，強曉軍，崔志棟，劉濤

(濮陽市油田總醫院骨一科，河南濮陽 457001)

微創經椎間孔入路腰椎椎體間融合術(minimally invasive trans-foraminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)是治療腰椎疾病的經典手術方式，具有創傷小、結構破壞少、恢復快等優點，療效確切[1-2]。已有研究表明，只要術中止血徹底，單節段的MIS-TLIF術后無需放置引流[3]。但是，許多患者接受單節段MIS-TLIF手術后短期內仍存在部分腰腿痛，不利于康復訓練。為解決這一問題，筆者通過前瞻性的隨機對照研究，觀察MIS-TLIF術中神經根周圍局部使用地塞米松浸漬速即紗的短期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，納入本院骨一科2018年7月～2019年10月收治的單節段腰椎管狹窄癥患者80例。所有患者入院后采用隨機數字表法隨機分為A、B兩組各40例，所有患者均接受MIS-TLIF手術，A組術中局部使用地塞米松浸漬速即紗，B組術中使用安慰劑(生理鹽水)浸漬速即紗。所有手術由同一主任醫師完成，所有患者術前、術后各種評分及數據采集由未參加手術的同一主管護師記錄完成。

1.2 選擇標準

納入標準：①MRI及CT提示單節段腰椎管狹窄，伴或無腰椎滑脫，其癥狀、體征與影像學相符；②經過嚴格的保守治療(3個月以上)無效 ；③相鄰節段無明顯退變；④患者及其家屬對治療方案知情同意，且得到醫院倫理道德委員會批準。排除標準：①術區或全身感染；②合并惡性腫瘤、自身免疫系統疾病、嚴重心肺功能障礙等手術禁忌證；③多節段腰椎滑脫或鄰近節段退變嚴重；④既往有地塞米松過敏史。

1.3 材料

術中所用速即紗均為強生公司生產，所用一次性工作通道均為中諾恒康公司生產，內植物均為北京富樂公司生產。

1.4 手術方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，術前30 min常規使用抗生素。體外定位后依據定位針位置取縱行皮膚切口2.5 cm，逐級插入撐開套管，最后插入一次性工作通道，撐開鉗撐開，連接光源，切除視野內殘留組織；在通道內完成釘道準備、關節突切除、黃韌帶切除、中央管及神經根管擴大、椎間盤顯露及摘除、對側神經根管擴大(必要時)、椎間植骨融合及內固定。同法對側置釘內固定。反復沖洗后，徹底電凝雙極止血。A組：將10 mg地塞米松浸漬于速即紗上，覆蓋于責任神經根周圍(必要時雙側覆蓋)，腦棉片填塞。B組：將2 mL生理鹽水浸漬于速即紗上，覆蓋于責任神經根周圍，腦棉片填塞。拔除工作通道，縫合非減壓側切口后去除腦棉片，縫合減壓側切口，術畢。

注意事項：應徹底止血及沖洗后放置浸漬速即紗，若切口內有活動性出血，先用普通明膠海綿壓迫止血后取出，再放置浸漬的速即紗。

1.5 術后處理

①術后3 d內常規使用抗生素、脫水藥及非甾體類抗炎藥。②若患者出現下肢疼痛，夜不能寐，VAS評分≥5分，除鎮痛外，臨時給予地塞米松10 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注。③早期指導患者直腿抬高及腰背肌鍛煉，并在腰圍保護下負重行走，囑患者避免久坐及彎腰。

1.6 觀察指標

①記錄患者術前年齡、性別、手術節段分布等數據。②采用VAS評分評估手術前后(術前、術后1 d、3 d、5 d、1個月)的腰腿痛程度；采用JOA評分評估功能恢復程度。③記錄兩組患者術后靜脈使用地塞米松次數。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 基本資料

兩組患者的年齡、性別、術前腰腿痛VAS評分和手術節段等資料比較，差異均無統計學意義(P>0. 05)，見表1。所有患者均順利完成手術，兩組傷口均一期愈合，無神經損傷、腦脊液漏、感染等并發癥；所有患者全部進入結果分析，無脫落。

表1 兩組患者術前基本資料分析

2.2 VAS和JOA評分

兩組患者術后VAS評分及JOA評分均較術前顯著改善(P<0.05)；A組術后1～3 d腰腿痛VAS評分、術后5 d的JOA評分改善情況均顯著優于B組，差異有統計學意義(P<0. 05)。兩組術后5 d、1個月的VAS評分及術后1個月的JOA評分差異無統計學意義(P>0. 05)，見表2。

2.3 術后臨時使用地塞米松次數

A組術后6例(15.0%)接受了1次地塞米松靜脈滴注，2例(5.0%)接受了2次；B組15例(37.5%)接受了1次地塞米松靜脈滴注，22例(55.0%)接受2次及以上。兩組間相比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者各時間段的療效指標比較

表3 兩組患者術后靜脈滴注地塞米松次數比較

3 討論

腰椎退變性疾患所致腰腿痛的機制主要與硬膜及神經根受到的機械性壓迫、化學性炎癥刺激及活動后椎管內壓力增加等有關[4]。MIS-TLIF手術能解除機械壓迫、擴大椎管和去除炎癥因子源，但不能清除已產生的炎癥，導致患者術后仍存在部分疼痛[5]；且MIS-TLIF術后雖嚴密止血后無需放置引流，但不免存在少量積血、手術入路肌肉損傷等，也會釋放無菌性炎癥因子，進而刺激神經根和腰神經后支；另外，該技術雖然從椎間孔入路進行操作，術中對神經根的騷擾很小，但仍需進行牽拉保護后進行融合操作，導致患處神經根腫脹。也有學者指出，體質因素、節段性無菌性神經根周圍炎、神經根致敏及患側神經根病理環境的突然改變造成的神經根反應均是引發術后早期腰腿痛的因素[6]。本次研究發現，B組患者術后1 d時雖然VAS評分較術前明顯下降，但患肢仍處于中度疼痛(VAS評分：4.76±1.31)，也證明了上述因素的存在。

糖皮質激素是解決上述問題的主要手段之一，有研究表明，其主要通過抑制炎癥巨噬細胞表達、阻止痛覺神經纖維的傳遞及維穩定細胞膜、減輕細胞水腫等途徑，進而減輕炎癥反應，緩解疼痛[7]。目前臨床上最常使用糖皮質激素的方法仍是靜脈給藥，但品種、方式、方法尚無定論，本次研究中，B組患者在術后3、5 d時的VAS評分較術后1 d時明顯下降，考慮與術后臨時靜脈滴注地塞米松有關。

但是靜脈大量使用糖皮質激素，可能會導致一系列不必要的后果，如繼發感染、生化指標不穩、骨壞死等，因此，有學者提出局部使用糖皮質激素。Hu等[8]研究發現，硬膜外應用糖皮質激素在短期內對經皮內鏡腰椎間盤切除術后疼痛有較好的控制作用，且沒有引起感染的傾向；曾鋼等[9]在椎間盤鏡(MED)下椎間盤切除術后神經根周圍局部使用地塞米松浸漬明膠海綿，發現較全身使用糖皮質激素更能有效減輕術后短期疼痛，恢復功能。但是針對MIS-TLIF手術，其手術范圍勢必大于內鏡手術，單純的局部使用糖皮質激素可能會快速被吸收，導致不能維持長期的抗炎效果，故需要選擇載體；明膠海綿可作為載體使用，同時起到止血作用，但是其存在吸收慢、排斥反應重、引發膨脹性壓迫可能性大等缺點[10]。在此基礎上，筆者選用了速即紗，相對于明膠海綿，這種材料吸收快、排斥反應輕、占位少，且止血效果好[11]。本研究納入的所有患者均未出現繼發性出血、止血材料膨脹性占位等，也證實了這種材料的實用性。

本研究中，兩組患者術后1個月內癥狀均改善明顯，但A組術后3 d內的腰、下肢VAS評分明顯低于B組，可能因為地塞米松浸漬速即紗可以在神經根周圍短時間內緩慢釋放，且局部濃度更高，進而減輕了神經根和腰神經后支的炎癥反應及水腫，但此結論尚需進一步分子生物學證據的支持。術后5 d時，兩組VAS評分差異消失，這考慮與B組大多數患者接受了1次或2次的靜脈使用地塞米松有關，但是A組靜脈使用地塞米松的例次明顯少于B組，減少了靜脈使用糖皮質激素所可能產生的風險。兩組在術后5 d時的JOA評分存在差異，考慮與A組患者術后疼痛減輕較B組明顯、可以極早期開展功能鍛煉有關。但是，上述各種差異隨著炎癥及水腫的消退而逐漸消失，術后1個月復查時兩組的VAS評分和JOA評分已無顯著差異。

也有學者采用“雞尾酒”療法減輕術后癥狀，他們用明膠海綿混合了3種藥物對腰椎術后局部進行使用[12]，取得了滿意的效果。但是過多的藥物混入是否存在藥物反應，多次的抽藥操作是否會增加感染風險，仍值得長期觀察。

綜上所述，MIS-TLIF術中局部使用地塞米松浸漬速即紗，術后不放置引流，可顯著降低MIS-TLIF術后短期內腰痛、下肢痛的疼痛程度，進一步優化手術治療效果，促進患者早期下地康復鍛煉，縮短臥床及住院時間，達到早期康復的目的。