術閉瑞芬太尼逐級撤藥對ACDF術后疼痛及并發癥的影響

張曉慧，蔡寧，張偉，代晨旭

(安徽省阜陽市人民醫院麻醉科，安徽阜陽 236000)

頸前路椎間盤切除融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的臨床經典術式，在獲得理想的神經根、脊髓減壓的同時，能夠提高椎間穩定性、恢復頸椎正常生理曲度，獲得了廣泛運用[1]。ACDF術創傷較大，需采用全麻，常用丙泊酚、瑞芬太尼等進行靜脈麻醉，瑞芬太尼是運用較為廣泛的新型阿片類μ型受體激動劑，作為鎮痛藥物具有可控性強、無蓄積等特點。但隨著臨床運用的深入，其停藥后出現的痛覺過敏現象受到了越來越多的關注[2]。患者可能因術后疼痛導致交感-腎上腺素能神經興奮，產生應激反應，出現蘇醒時心率、血壓升高等不良反應，影響圍手術期安全[3]。為進一步改善ACDF術后痛覺過敏現象，筆者嘗試在術閉時進行瑞芬太尼逐級撤藥代替立即撤藥，旨在為頸椎手術后鎮痛尋找新方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2019年1月～2021年12月于本院行ACDF手術治療的87例頸椎病患者，采用隨機數字表法均分為兩組，均采用丙泊酚、瑞芬太尼常規靜脈麻醉，對照組43例術閉采用常規瑞芬太尼撤藥，觀察組44例采用術閉逐級撤藥。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：年齡18～75歲；單節段ACDF術患者；ASA分級[5]Ⅰ級、Ⅱ級；患者對麻醉、手術方案知情同意。排除標準：合并心臟病、腦血管疾病等其他嚴重疾病；合并精神疾病。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術及麻醉方法

術前常規禁飲、禁食，入室后進行心率、血氧等常規監測，建立靜脈通路。采用咪達唑侖、順阿曲庫銨、丙泊酚等進行靜脈誘導麻醉，氣管插管后使用瑞芬太尼0.08～0. 20 μg·kg-1·min-1復合丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1進行術中麻醉維持，術中通過對丙泊酚速率進行調整以維持血壓變化幅度在20%基礎值以內，腦電雙頻指數監測維持范圍為40～50。若出現心動過緩，靜脈滴注0.5 mg阿托品；出現低血壓，靜脈滴注10 μg去氧腎上腺素。對照組43例術閉采用常規瑞芬太尼撤藥，即手術結束后立即停用瑞芬太尼。觀察組44例采用術閉逐級撤藥，即術閉后繼續持續泵入瑞芬太尼，以每5 min減少1/3藥量進行逐級撤藥，術后10 min時結束瑞芬太尼泵入。待患者生命體征、意識恢復后，拔除氣管導管，送至麻醉恢復室觀察，接鎮痛泵鎮痛。

1.3 觀察指標

比較術后1、3、6、24 h的數字疼痛評分量表(numerical rating scale,NRS)[4]，得分越高則疼痛癥狀越嚴重；比較術后1、3、6、24 h的疼痛閾值，采用電子式Von frey 機械刺激儀計算[5]；記錄術后躁動、惡心嘔吐等麻醉相關并發癥的發生率。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察組術后1、3 h的NRS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，但兩組術后6、24 h的NRS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2；觀察組術后1、3 h的疼痛閾值顯著高于對照組(P<0.05)，但兩組術后6、24 h的疼痛閾值差異無統計學意義(P>0.05)，見表3；觀察組惡心嘔吐、躁動發生率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組低血壓、呼吸抑制的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組術后疼痛比較分)

表3 兩組疼痛閾值比較

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

ACDF術是頸椎病治療的經典術式，術中創傷較大，操作較為繁瑣，因此需進行全身麻醉。麻醉誘導后術中給予丙泊酚、瑞芬太尼持續泵入是ACDF術較為常用的麻醉方案，麻醉效果佳、安全性高是該麻醉方案的主要優點[6]。瑞芬太尼是近年來推廣運用的新型超短效阿片類藥，具有分布容積小、起效快、代謝快、蘇醒快、代謝不受限于肝腎功能等特點，已廣泛應用于各類手術[7]。但術后停止泵入瑞芬太尼后，在患者拔管期間易出現躁動，拔管后疼痛癥狀強烈，尤其對于創傷較大的脊柱外科手術患者，這種痛覺過敏現象更為突出。如何改善術后痛覺過敏、減輕疼痛癥狀、降低并發癥發生率，對早期康復、提升手術滿意度具有重要意義[8]。

一項動物實驗研究顯示，全麻后瑞芬太尼立即撤藥會誘發大鼠脊髓背角長時程現象， 而 這可能是中樞敏化的主要機制；也有學者認為瑞芬太尼迅速停藥可以造成μ阿片受體從細胞液快速循環至細胞膜上，進而在極短時間內暴露大量受體，使患者術后早期出現痛覺過敏[9]。有研究顯示，藥物干預雖然一定程度上能夠緩解瑞芬太尼導致的痛覺過敏現象，但可能造成額外的不良反應以及經濟支出；優化麻醉方案、調整麻醉劑量等非藥物干預，是減輕瑞芬太尼引起痛覺過敏的另一條途徑[10]。本研究觀察組患者術閉瑞芬太尼逐級撤藥，即術閉后繼續持續泵入瑞芬太尼，以每5 min減少藥量1/3進行逐級撤藥，術后10 min時結束瑞芬太尼泵入，相較于術后立即撤藥的對照組患者，術后1 h、3 h的NRS評分更低、疼痛閾值更高，且惡心嘔吐、躁動發生率更低(P<0.05)，說明術閉瑞芬太尼逐級撤藥能夠減輕ACDF術后早期疼痛、減輕痛覺過敏現象。綜合既往報道，筆者認為該操作減輕痛覺過敏主要有以下機制[11-12]：①停止給予外源性阿片類藥物后，μ阿片受體從細胞核內再次循環到細胞膜上需要一定時間，但瑞芬太尼超短效的這一特點使上述過程非常迅速，因此逐級撤藥能夠降低μ阿片受體的再循環速度，從而降低痛覺過敏的程度。②瑞芬太尼立即停藥時，細胞膜上大量的μ阿片受體暴露，但人體內源性的阿片類物質難以在較短時間內產生反饋性的調整作用。因此，逐步降低瑞芬太尼泵入量，可通過逐步降低外源性阿片類物質，使人體內源性抗痛覺過敏系統有足夠的時間進行調控，從而減輕痛覺敏感性。

綜上所述，術閉瑞芬太尼逐級撤藥能夠降低ACDF術后早期疼痛，提升疼痛閾值，降低痛覺敏感性，并降低惡心嘔吐、躁動等相關并發癥的發生率。