預后營養(yǎng)指數(shù)對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術后近期預后的影響

錢三祥，薛剛，路友群，李家華

(合肥京東方醫(yī)院骨科，安徽合肥 230000)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的經(jīng)典手術方案，其目的是恢復脊柱物理結(jié)構(gòu)和增加生物力學抵抗力，減緩疼痛[1]。但PKP術后仍存在不少并發(fā)癥，影響患者術后生活質(zhì)量，因此，分析PKP術后不良結(jié)局的影響因素，對于提早干預并降低術后不良結(jié)局的發(fā)生概率意義重大[2]。預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)是由血清白蛋白和外周淋巴細胞計數(shù)通過一定的計算而來的新型生物指標，具有簡單易測的特點，被廣泛應用于腫瘤外科手術預后、并發(fā)癥的預測[3,4]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，PNI亦可運用多種疾病，如心血管[5]、骨科術后[2]預后的預測。但鮮見PNI與OVCF術后近期預后相關性的研究。基于此，本研究探討PNI對老年OVCF術后近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)影像學檢查、雙能X線吸收儀檢測以及臨床表現(xiàn)診斷為OVCF；②年齡>60歲。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腦、腎等疾病者；②存在影響骨代謝疾病者；③存在精神、認知、語言障礙者；④存在病理學骨折、骨腫瘤患者。

1.2 臨床資料

選取2018年8月～2020年12月在本院進行PKP手術的老年OVCF患者90例為研究對象，在隨訪研究中失訪7例，最終共納入83例患者。

1.3 手術方法

所有患者均由同一組經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師完成手術，患者俯臥位，C型臂X線定位后行局部麻醉，根據(jù)患者術前骨折程度，選擇適當?shù)慕嵌冗M行穿刺使針尖位于椎體前1/3、椎體中點和椎弓根內(nèi)側(cè)，建立工作通道、置入球囊，透視觀察椎體復位情況，并注入拉絲狀態(tài)下的骨水泥，退出工作通道，縫合切口，結(jié)束手術。術后患者口服鈣爾奇碳酸鈣D3片600 mg/d(生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950029，規(guī)格600 mg*60片)、阿法骨化醇膠囊0.5 μg/d(生產(chǎn)廠家：昆明貝克諾頓制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20171090，規(guī)格0.25 μg*10粒*2板)，口服1年。

1.4 觀察指標

①抽取患者術前空腹肘靜脈，檢測患者血常規(guī)、生化指標；②評估患者術前、術后3個月、術后6個月的椎體前緣壓縮高度、后凸Cobb角、ODI指數(shù)、疼痛VAS評分；③隨訪觀察患者骨水泥滲漏、疼痛、新發(fā)椎體骨折以及手術椎體再骨折的發(fā)生情況；④不良預后：隨訪6個月中出現(xiàn)骨水泥滲漏、疼痛(VAS>4分)、手術后椎體再骨折。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS軟件分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗；應用ROC曲線評估PNI對老年OVCF術后不良預后的預測效能；采用多因素Logistic回歸分析探討老年OVCF術后不良預后的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后不良預后的發(fā)生情況及相關因素

術后隨訪發(fā)生疼痛、骨水泥滲漏、再次骨折等不良預后的發(fā)生率為18.1%(15/83)，并將患者分為不良預后組(n=15)和預后較好組(n=68)。單因素分析發(fā)現(xiàn),不良預后組患者的骨密度、白蛋白、前白蛋白、PNI均低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者相關臨床指標比較

2.2 老年OVCF術后不良預后的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示，低骨密度、低PNI是老年OVCF術后不良預后的危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 PNI預測老年OVCF術后不良預后的效能

PNI預測老年OVCF術后不良預后的曲線下面積為0.776(95CI%：0.643～0.909)，靈敏度0.856，特異度0.600，P<0.05，最佳診斷截斷值為39.5，以此值為分組依據(jù)，將患者分為高PNI組(n=19)和低PNI(n=64)，見圖1。高PNI組患者術后3個月、6個月的VAS評分、ODI指數(shù)、椎體前緣壓縮高度比、Cobb角均優(yōu)于低PNI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 老年OVCF術后不良預后的多因素分析

表3 不同PNI患者術后近期恢復情況比較

圖1 PNI預測老年OVCF術后不良預后的ROC曲線

3 討論

PKP采用球囊不斷擴張使椎體復位，同時形成一個空腔并注入骨水泥以恢復脊柱穩(wěn)定性，減輕患者疼痛。目前關于PKP手術的相關研究中，多數(shù)學者關注于通過術式、入路、骨水泥粘稠度等方式的改良以提高臨床效果，但鮮有學者關注到術前相關因素對術后不良預后的預測[6]。PNI是日本學者首次提出，是由較為常見的檢驗指標白蛋白與淋巴細胞計數(shù)通過簡單計算而來，可體現(xiàn)患者術前的營養(yǎng)狀態(tài)以及免疫情況，多數(shù)研究均表明，術前較好的營養(yǎng)狀況能加快患者康復，減少并發(fā)癥發(fā)生，保證治療效果[7,8]。目前，PNI已被廣泛應用于預測多種手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間等[9]，基于此，本研究探索PNI對老年OVCF術后預后的影響。

本研究在術后6個月隨訪中，發(fā)生骨水泥滲漏、疼痛、椎體再骨折共15例，將隨訪中出現(xiàn)的上述并發(fā)癥定義為術后不良預后，總發(fā)生率為18.1%。因此，識別PKP術后不良預后的危險因素并進行及時干預，以提高患者治療效果的意義重大。本研究表明，高PNI組患者術后3個月、6個月的VAS評分、ODI指數(shù)、椎體前緣壓縮高度比、Cobb角均優(yōu)于對照組，表明高PNI患者術后可保持較好的臨床治療效果。本研究進一步對術后不良預后進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，高PNI是老年OVCF術后不良預后的保護因素。目前尚未有研究報道其與OVCF術后不良預后關系的機制，但多數(shù)研究顯示，術前的高炎癥狀態(tài)會使患者白蛋白明顯下降，且白蛋白在機體多種急慢性炎癥因子的信號傳導起著重要作用，而炎癥反應又與患者術后疼痛密切相關[10]。同時，骨骼生長、骨質(zhì)代謝、儲存均離不開蛋白質(zhì)的參與，膠原蛋白是骨骼的重要組成，決定著骨骼的完整性和生物學特性；細胞膜上的鈣結(jié)合蛋白是鈣離子進入體內(nèi)的重要通道；多數(shù)參與骨形成的因子均為蛋白質(zhì)構(gòu)成，如胰島素樣生長因子、骨鈣素、乳清堿蛋白等，因此，機體蛋白質(zhì)水平可影響鈣的水平。再者，白蛋白水平與骨質(zhì)疏松、骨折存在負相關，相關研究顯示，素食者的股骨頸、腰椎骨密度明顯低于雜食者，且骨折率高于雜食者[11]。外周淋巴細胞不僅反映患者免疫功能，而且一定程度上可反映患者營養(yǎng)狀態(tài)，有學者將淋巴細胞計數(shù)<1.5×109/mL定義為營養(yǎng)不良，而國內(nèi)外研究顯示，外周血淋巴細胞計數(shù)減少與老年髖關節(jié)的不良預后存在相關性[12,13]。胡天野等[14]的研究顯示，老年髖部骨折術后生存組的淋巴細胞計數(shù)明顯高于死亡組。以上均表明，低PNI可能為老年OVCF術后近期預后的危險因素。

綜上所述，術前PNI能較好地預測老年OVCF患者PKP術后的近期預后，且此指標易于獲得，值得臨床醫(yī)生關注。但本研究為單中心、小樣本的臨床研究，研究結(jié)論仍需要大樣本多中心的研究進一步論證。