混合型生長棒應用于早發型脊柱側凸矯形手術的近遠期療效觀察

劉宗克，柴充

(河南省平煤神馬醫療集團總醫院創傷骨科一區，河南平頂山 467000)

早發性脊柱側凸(early onset scoliosis,EOS)如未得到及時治療，會導致軀干短小，胸廓和肺發育不良，限制性通氣功能障礙和早期心肺功能衰竭，非手術治療失敗者需考慮手術治療[1-2]。與傳統融合術相比較，生長棒(growing rod,GR)技術可有效緩解側凸的進展并保留了脊柱生長，為最后的矯形植骨融合手術做準備。既往文獻相繼報道了對EOS的矯治效果，但對頂椎區合并半椎體畸形的脊柱側凸，矯形能力仍存在局限性[3]。為了提高治療效果，Wang[4]和孫旭[5]等學者先后將一期頂椎區截骨引入GR技術中，但其病例數較少或缺乏對照組，其療效需進一步研究探討。本研究采用一期頂椎區截骨、短節段融合和GR技術的混合生長棒技術(mixed growing rod,MGR)進行治療，對其近期和遠期效果進行隨訪，并與傳統GR技術相對照，旨在探討MGR在EOS中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月在平煤神馬醫療集團總醫院接受矯形手術的27例EOS患者，納入標準：①年齡<10歲，符合EOS的診斷標準[6]；②支具或石膏等保守治療方式無效；③患兒監護人對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①翻修手術患兒；②年齡≥10歲；③脊椎發育性畸形，包括脊椎形成不良及分節不良；④單一椎體造成的先天性脊柱側彎；⑤存在手術禁忌證、無法完成手術治療；⑥精神疾病患兒；⑦頂椎區存在椎體分節不良。

MGR指征：頂椎區椎體形成不良或半椎體畸形、頂椎區存在不對稱生長潛能或長節段側后凸。根據是否存在MGR指征，將患兒分為MGR組(n=13例)和GR組(n=14例)。MGR組男6例，女7例；初次手術年齡2.3～9.2歲，平均(5.73±2.14)歲；主彎Cobb角(70.87±12.86)°；畸形類型：椎體形成障礙7例，混合型6例。GR組男8例，女6例；初次手術年齡2.9～9.3歲，平均(5.92±2.26)歲；主彎Cobb角(69.89±13.08)°；畸形類型：椎體形成障礙6例，混合型8例。兩組患兒性別、年齡、主彎Cobb角、畸形類型等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方法

GR組：給予傳統生長棒手術治療，氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機定位錨點，以上下錨點為中心作脊柱正中切口，顯露上下椎板、橫突、棘突、關節突，于上下椎體的凹側置入2枚椎弓根釘，測量所需鈦棒長度，將2根鈦棒預彎后置于深筋膜下，與上下錨定點椎體的椎弓根釘連接，將同側鈦棒采用生長閥連接，生長閥置于胸腰段筋膜下，采用生長閥對凹側適當撐開、凸側加壓后鎖緊螺釘，使用同種異體骨在側凸上下端進行植骨融合，沖洗，放置引流管，逐層縫合傷口，術后佩戴6個月支具，避免劇烈活動。

MGR組：給予混合生長棒技術，采用一期頂椎區截骨、短節段融合和GR技術。患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，進行頂椎區半椎體切除，首先透視定位截骨椎體，并于上下1～2個椎體凸側置入椎弓根螺釘，畸形節段行半椎體切除術，加壓閉合并于凸側行短節段植骨融合，然后按照GR組方法置入生長棒。術后佩戴6個月支具，避免劇烈活動。

兩組患者術后5～6個月隨訪一次，8～12個月進行撐開延長1次，根據患者生長情況和影像學檢查結果決定撐開時機。

1.3 觀察指標

術前、術后和末次隨訪時觀察患者Cobb角、胸椎后凸(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸(lumbar lordosis,LL)、T1-S1長度。觀察兩組患者手術并發癥發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 并發癥發生率比較

GR組發生斷棒3例，切口感染2例，近端交界性后凸2例，發生率50%；MGR組發生切口感染1例，未出現斷棒和近端交界性后凸，發生率為7.69%，兩組并發癥發生率差異有統計學意義(P=0.033)。

2.2 手術及隨訪情況比較

兩組患兒生長棒類型、中位隨訪時間、平均撐開次數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況及隨訪情況比較

2.3 影像學指標比較

術前兩組患兒主彎Cobb角、胸椎后凸角、腰椎前凸角、T1-S1長度差異均無統計學意義(P>0.05)；術后和末次隨訪時，兩組患兒主彎Cobb角、胸椎后凸角、腰椎前凸角均較術前顯著降低(P<0.05)，T1-S1長度較術前顯著升高(P<0.05)；MGR組術后和末次隨訪時主彎Cobb角和胸椎后凸角低于GR組，T1-S1長高于對照GR組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒術后和末次隨訪時的腰椎前凸角差異均無統計學意義(P>0.05)。GR和MGR組術后生長速率差異無統計學意義(12.17mm/年 vs 12.81 mm/年，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間影像學檢查指標比較

3 討論

GRS是EOS常用的非融合治療方式，通過確定脊柱上下錨定點，植入生長棒，利用其作用力定期撐開脊柱矯正畸形，同時給予脊柱和胸椎縱向生長力和充足的生長空間，防止椎體過早融合，具有保留脊柱生長的優勢，避免直接融合導致的軀體短小和心肺功能不全等優點，是治療EOS的理想方法[7-11]。本研究顯示，GR組患者術后主彎Cobb角由69.89°改善至40.53°，結果與上述研究一致。

但GR也存在脫鉤、斷棒、鋼絲斷裂、切口感染及自發融合等并發癥，影響了GR技術的臨床應用[12]。文獻顯示，骨質量差、脊柱冠狀面和矢狀面生長異常和不對稱及手術延遲等是導致并發癥的重要風險因素，其中多數植入物失敗的原因是植入物異常應力增加[13-15]。分析認為，長曲線頂點椎體畸形所產生的不對稱生長潛能巨大，導致GR植入物應力增加，僅采用無融合技術處理這些畸形，畸形生長所產生的巨大力量將顯著增加錨點和鈦棒的應力，導致植入失敗。本研究通過一期頂椎區截骨，進行短節段融合，然后插入GR，截骨和短節段融合改善了脊柱的冠狀和矢狀位，可消除大的畸形病灶周圍巨大不對稱脊柱生長引起的植入物應力。

本研究顯示，MGR組術后和隨訪時主彎Cobb角均明顯低于對照組，提示通過一期頂椎區截骨和半椎體融合，通過對凹側加壓，增加了畸形矯正程度，術后隨訪過程中MGR組患兒因為半椎體畸形的矯正，減少了半椎體所致不對稱生長潛能，減輕了側凸畸形的進展。MGR組患兒隨訪期間未出現斷棒和近端交界性后凸，這可能與頂椎區截骨和半椎體融合后，不對稱生長潛能降低錨點和鈦棒應力降低有關，與研究預期一致。本研究GR組術后胸椎后凸角顯著降低，提示GR可有效矯正胸椎后凸。半椎體畸形是導致脊柱側凸的重要原因，GR未對頂椎區畸形進行干預，矯形能力有效且遠期矯形效果難以預料。本研究結果顯示，MGR組術后胸椎后凸角低于GR組，隨訪中未見明顯胸椎后凸丟失，結果提示MGR可更好地改善胸椎后凸矯正效果。

國外有學者認為，頂椎區固定融合可能會影響T1-S1平均生長速率[16]；但也有學者[17]認為，頂椎區截骨融合后GR患者T1-S1平均生長速率類似于傳統GR。本研究顯示，MGR組術后及末次隨訪時T1-S1高于GR組，但年長速率無顯統計學意義，說明頂椎區截骨、短節段融合聯合GR技術可增加初次撐開的程度，而且不影響年生長速率，考慮與MGR可更好地矯正畸形有關，說明MGR具有可靠的近期和遠期效果。

綜上所述，本研究顯示，MGR技術有助于提高GR技術的矯正效果，減少并發癥，不影響脊柱正常生長，具有良好的近期和遠期效果，值得應用。