局麻聯合骶管麻醉在經皮椎間孔鏡手術中的鎮痛作用分析

吳昊，周增錄

(1.北京核工業醫院麻醉科，北京 102413；2.西安市高陵區醫院骨二科，陜西西安 710200)

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)具有創傷小、康復快、并發癥發生率低等優勢，已成為多數腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者的首選治療方式[1]。局部浸潤麻醉是PELD術的另一優勢，術中能與患者交流，減少醫源性神經根損傷，但部分患者局麻下不能獲得理想的鎮痛效果，表現在椎間孔成形、髓核摘除等操作時疼痛較重，手術耐受性變差[2]。骶管阻滯也是LDH治療的方法之一，骶管內的麻醉藥物彌散到手術節段關節突關節周圍感覺神經，阻斷神經傳入而降低鎮痛癥狀[3]。本研究在PELD術中采用局麻聯合骶管麻醉，有效提高了術中鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年9月～2021年9月本院采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療的100例腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者，隨機分為兩組各50例：對照組患者采用局部逐層浸潤麻醉，觀察組在局麻基礎上術前給予骶管麻醉。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組：“C”臂透視明確患病椎間隙，并于體表畫線標記，穿刺點為棘突中線旁12～14 cm，以1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，在“C”臂透視引導下插入穿刺針，鹽酸利多卡因皮下軟組織用量約為 3.0～5.0 mL，腰背筋膜處8.0～10.0 mL，關節突成形周圍8.0～10.0 mL。麻醉見效后，沿導絲作0.8～1.0 cm切口，逐級置入擴張器后置入工作套管，對上關節突腹側采用環鋸逐級環切部分骨質，將椎間孔擴大，插入工作管道，“C”臂透視明確管道位置良好，調試脊柱內鏡，摘除突出的髓核組織，徹底進行神經根松解，雙極射頻消融進行纖維環成形，再次觀察確認神經根搏動良好后結束手術，徹底止血后拔出手術通道，逐層縫合切口。

觀察組:在局麻基礎上術前給予骶管麻醉。在穿刺前10 min左右進行，采用 5 mL注射器針頭穿刺，穿刺點選擇骶骨角一彈性凹陷處，根據患者身高、體重等選擇適宜角度穿刺，穿刺到達骶管后會有感受到明顯的“落空感”，將穿刺針固定在骶管腔的中間位置，緩慢注射30 mL的 0.5%鹽酸利多卡因。骶管麻醉時需進行心電監護、吸氧。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、透視次數等指標；比較術中穿刺、椎間孔成形、髓核摘除操作時的最大疼痛VAS評分；術后評價手術滿意度，采用Likert 5級評價方法，即非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意，以非常滿意、滿意、基本滿意人數所占比例為滿意度。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組手術時間、透視次數、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2；兩組穿刺時最大疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組椎間孔成形、髓核摘除操作時的最大疼痛VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3；觀察組手術滿意率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組手術相關指標比較

表3 兩組術中不同操作時的VAS評分比較

表4 兩組手術滿意度比較[例(%)]

3 討論

PELD手術時，關節突成形時運用環鋸或骨鉆可能損傷通過椎間孔及椎管神經根，為了減少術中操作神經損傷風險，需患者在清醒的狀態下交流反饋有無不適癥狀，因此多采用1%鹽酸利多卡因進行逐層浸潤麻醉[4]。但局部麻醉往往無法完全阻滯腰部神經，術中患者仍會出現不同程度的疼痛，甚至難以忍受而臨時更改麻醉方案。如何選擇效果滿意且安全的麻醉方式進行PELD手術，仍是該領域亟待解決的問題[5-6]。

骶管麻醉屬于硬膜外阻滯，是將局麻藥經骶管裂孔注射到骶管腔內，以阻滯骶部脊神經，既往主要用于肛門、會陰部、兒童下腹部手術等。近年來，骶管阻滯在LDH的治療中也獲得了運用，阻滯藥物能夠直接作用至病變神經根周圍，產生鎮痛效果[7]。本研究結果顯示，兩組手術時間、透視次數、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)，雖然觀察組額外增加了骶管麻醉步驟，但穿刺到達骶管的操作相對簡單，因此并未明顯延長手術時間。觀察組椎間孔成形、髓核摘除操作時最大疼痛VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，提示局麻聯合骶管麻醉用于PELD術能夠提高術中鎮痛效果。有研究顯示，成年人骶管容量通常約 25 mL，注入局麻藥物量 30 mL即可彌散到 L3-4間隙。為確保骶管麻醉效果，本研究納入病例均為L4～S1患病者，均能夠達到骶管阻滯麻醉作用[8-9]。

PELD術中在椎間孔成形、取出髓核神經根松解時，疼痛癥狀通常到達兩個高峰，尤其是痛覺敏感性高的人疼痛更加劇烈，常規的浸潤局麻因難以完全阻滯腰部神經，易出現較嚴重的疼痛[10]。本研究觀察組在局麻的基礎上采用0.5%鹽酸利多卡因進行骶管阻滯麻醉，麻醉藥物經骶管注入硬膜外腔，通過擴散作用直接作用于神經根與硬膜，通過對鈉離子通道的抑制對疼痛信號傳導通路產生阻斷作用，減輕了相應神經支配區域的肌肉、血管痙攣，使術中操作時疼痛癥狀減輕，患者滿意度增加。觀察組手術滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，提示骶管麻醉能夠提高患者的手術滿意度。另有報道顯示，骶管麻醉不僅能夠有效阻滯關節突、椎間孔內分布的感覺神經末梢，同時對竇椎神經在后縱韌帶發出的升、降及橫支形成的樹枝狀重疊分布的神經末梢也可產生有效的阻滯效果，術中操作時明顯降低疼痛感[11-12]。

綜上所述，局麻聯合骶管麻醉在LDH患者經皮椎間孔鏡手術中的鎮痛效果更佳，在椎間孔成形、髓核摘除操作時疼痛更輕，手術滿意度更高。