康復治療干預對血液病異基因造血干細胞移植術后股骨頭壞死患者的影響

白麗霞　　黃沖　　徐東明　　黎德聰　　楊利

[摘要] 目的 探討康復治療干預后血液病造血干細胞移植后股骨頭壞死5年以上患者生活質量的改善。 方法 選取2021年6—9月河北燕達陸道培醫院和京東中美醫院骨科門診治療的血液病異基因造血干細胞移植術后股骨頭壞死5年以上患者80例，隨機分為對照組、運動組、沖擊波組、運動+沖擊波組，每組各20例，比較四組治療前后的骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候量表評分、髖關節活動度評分、下肢肌力評分、ADL（Barthel指數評估）評分，并在治療12周后進行評估。 結果 骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評分量表評分、髖關節活動度評分、下肢肌力評分、ADL（Barthel指數評估）評分治療前后，運動組，沖擊波組，運動+沖擊波組比對照組改善明顯（P<0.05），對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 康復治療干預項運動療法，沖擊波治療及其相互組合對血液病異基因造血干細胞移植術后股骨頭壞死5年以上患者在疼痛、髖關節活動度受限、下肢肌力下降、日常生活能力方面改善比較明顯。

[關鍵詞] 康復治療;血液病;造血干細胞移植術;股骨頭壞死

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0079-05

Effect of rehabilitation interventions on patients with femoral head necrosis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for hemopathy

BAI Lixia1? ?HUANG Chong2? ?XU? Dongming3? ?LI? Decong2?; ? YANG Li2

1.Department of Rehabilitation， Hebei Yanda Lu Daopei Hospital，Langfang? ?065201， China;2.Department of Orthopedics，Jingdong Zhongmei Hospital，Langfang? ?065201， China;3.Department of Periodontology，Tangshan Stomatological Hospital，Tangshan? ?063000，China

[Abstract] Objective To explore the improvement effect of rehabilitation interventions on the quality of life of patients with femoral head necrosis（FHN） more than 5 years after hematopoietic stem cell transplantation （HSCT） for hemopa-thy. This study has been reviewed by hospital medical ethics. Methods A total of 80 patients with FHN more than 5 years after allogeneic HSCT for hemopathy treated in the Outpatient Clinics of the Department of Orthopedics in Hebei Yanda Lu Daopei Hospital and Jingdong Zhongmei Hospital from June to September 2021 were selected and randomly divided into the control group， the exercise group， the shockwave group， and the exercise + shockwave groupead， group has 20 cases. The major bone erosion （adult FHN） syndrome scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores， and scores of Activity of Daily Living （ADL） （Barthel index assessment） before and after rehabilitation interventions were compared among the four groups，and these indexes were evaluated after 12 weeks of rehabilitation interventions. Results After rehabilitation interventions，the major bone erosion （adult FHN） symptom scale scores， hip mobility scores，lower limb muscle strength scores，and ADL （Barthel index assessment） scores in the exercise group， shockwave group，and exercise+shockwave group were more significantly improved than those in the control group（P<0.05）. There were no statistical significances in the above sores in the control group before and after rehabilitation interventions （P>0.05）. Conclusion The rehabilitation interventions such as exercise therapy，shockwave therapy and their combined therapy significantly improves the pain，limited hip mobility， decreased muscle strength of the lower limbs and ADL of patients with FHN more than 5 years after HSCT for hemopathy.

[Key words] Rehabilitation; Hemopathy; Hematopoietic stem cell transplantation; Femoral head necrosis

血液病是原發于造血系統的疾病，影響造血系統伴血液異常改變，以貧血、出血、發熱為特征的疾病。治療多應用激素、化療等方法，副作用大，患者治愈率低、易復發，對于難治復發率高的血液病，常采用造血干細胞移植。移植術后易發生移植物抗宿主病，移植并發癥多死亡率高，患者需長期使用激素及免疫抑制劑，導致患者股骨頭發生局部缺血病灶即股骨頭壞死，引發骨關節疼痛，嚴重影響患者的生活質量，所以，需要采取各種切實可行的干預措施，促進其盡早康復。本研究選取80例血液病異基因造血干細胞移植術后股骨頭壞死的患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6—9月河北燕達陸道培醫院和京東中美醫院門診骨科80例血液病異基因造血干細胞移植術后股骨頭壞死5年以上患者男38例，女42例，中位年齡為28.5歲（18～33歲），急性T淋巴細胞白血病25例，多發性骨髓瘤11例，再生障礙性貧血18例，急性髓系白血病M2型13例，急性髓系白血病M5型11例，T淋巴細胞和髓系混合表型急性白血病2例，所有血液病患者前期都經過預處理和異基因造血干細胞回輸的移植術后股骨頭壞死5年以上的患者，通過12周治療前后的骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評分量表評估、髖關節活動度評估、下肢肌力評估、ADL（Barthel指數評估）等方面，無明顯年齡差異。將按照隨機數字法分為對照組、運動組、沖擊波組、運動組+沖擊波組進行相互對比，四組在年齡、性別、發病周期方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1～2。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.1.1 診斷標準? 符合血液病異基因造血干細胞移植術后股骨頭壞死的常規診斷標準。

1.1.2 納入標準? ①年齡為18～50歲;②行造血干細胞移植術后股骨頭壞死5年以上的患者;③血象：血小板≥60×109/L，白細胞≥2×109/L，血紅蛋白≥75 g/L以上;④病情穩定，能配合完成各項測量指標;⑤X線改變，臨床診斷ARCO分期Ⅱ～Ⅲ期患者;⑥知情并簽署知情同意書;⑦shenton線較為連續，股骨頭塌陷<2 cm。

1.1.3 排除標準? ①年齡>50歲;②血象中血小板、白細胞、血紅蛋白、中性粒等值低者免疫力差易出血及感染的患者;③嚴重骨質疏松患者;④股骨頭塌陷≥4 cm;⑤有髓內侵潤及中樞神經系統排異患者;⑥血液病復發患者;⑦肢體癱瘓、認知障礙等無法配合者及先天性髖關節發育不良繼發股骨頭壞死;⑧在1年的運動康復期，資料缺失或未能按要求完成鍛煉者。

1.2 方法

將入組后的80例血液病異基因造血干細胞移植術后5年以上股骨頭壞死患者隨機分為四組，分對照組主要每日以臥床靜養為主;運動組采用在每日步行20 min的全關節被動活動及有氧氣運動功率自行車30 min，每周5 d;沖擊波組隔天一次沖擊波治療，選3～5個治療股骨頭壞死及其邊緣為治療點，5次一個療程，根據病情酌情適量增加，患側髖關節3個月內不負重，6個月內減少負重，治療6個療程，內收肌干擾電放松療法每次20 min ，1 d 1次，一周5 d，治療3個月;運動組+沖擊波組 每日全范圍關節活動20 min，有氧運動功率自行車30 min，每周5 d，隔天一次沖擊波治療，選3～5個治療股骨頭壞死及其邊緣為治療點，5次一個療程，內收肌干擾電放松療法20 min每次，1 d 1次，一周5 d，治療3個月。四組治療時間均為12周，治療結束后進行各項指標前后評估。

1.3 觀察指標及評價標準

①骨蝕（成人股骨頭壞死）主要癥候評分量表進行評估：疼痛程度及部位：0分：無痛;2分：輕度疼痛;4分：中度疼痛;6分：重度疼痛。髖部疼痛：0分：無壓痛;2分：活動后稍有疼痛，不需服止痛藥;4分：活動后中度疼痛，需服止痛藥;6分：稍活動后明顯疼痛或臥床不敢活動，需服強烈止痛藥。關節屈伸不利：0分：無痛;2分：活動輕度受限，髖關節活動范圍209°～160°;4分：活動明顯受限，關節活動范圍159°～60°;6分：活動嚴重受限，關節活動范圍59°～0°。②下肢肌力評定分級包括6個等級：0級、1級、2級、3級、4級和5級。0級是肌肉沒有收縮完全癱瘓，不能做任何的收縮和自由運動。1級是可以看見肌肉有收縮，但是不能在床上進行活動。2級是有肌肉收縮，可在床上做平移活動，但不能夠抬離床面。3級是肢體可以克服重力，能夠抬離床面，但不能抗阻力。4級是肢體能夠抬離床面，可以對抗一定的外界阻力。5級是正常的肌力。用Barthel指數評分的分值是0～100分。③患者日常生活活動能力良好為100分，不需借助他人的幫助，能獨立控制大、小便，自己進食、穿衣、床椅的轉移（床-洗漱間）、洗澡、步行100 m以上，可以獨立上下樓梯。完全沒有獨立能力且全部日常生活都需他人的幫助才能完成為0分。④Barthel指數分值將日常生活活動能力分為良、中、差三個等級，良是60分以上提示有輕度功能障礙，能獨立完成大部分日?；顒?，只需要他人的小部分幫助;中：41～60分提示有中度功能障礙，需要他人極大的幫助才能完成日常生活活動功能;差為<40分，提示有重度功能障礙，大部分的日常生活活動不能自理，需他人接近全部的幫助才能完成。

1.4 統計學方法

采用SPPS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用相對數表示，采用χ2檢驗進行分析;計量資料服從正態分布者以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，不同時間點采用成對樣本t檢驗;不服從正態分布者，數據以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組疼痛程度及部位比較

對照組骨蝕（成人骨頭壞死）主要癥侯評分治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）。沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3～4。

2.2 四組髖關節活動度范圍比較

髖關節活動康復范圍分值，對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5～6。

2.3 四組下肢肌力（前后）分值比較

下肢肌力前后χ2值，對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表7～8。

2.4 四組治療（前后）Barthel指數比較

治療前后Barthel指數;對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;運動組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）;運動組+沖擊波組治療前后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表9～10。

3 討論

股骨頭壞死是一個病理演變過程，初始發生在股骨頭的負重區，應力作用下壞死骨骨小梁結構發生損傷即顯微骨折及隨后針對損傷骨組織的修復過程。造成骨壞死的原因不消除，修復不完善，損傷-修復的過程繼續，導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、變形，關節炎癥，功能障礙。股骨頭壞死固然會引起病痛，關節活動和負重行走功能障礙，股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現的時間，發作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎，最常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關節、大腿近側，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復的炎癥病變或炎癥病灶內的高壓引起，可表現為持續痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導致創傷性關節炎，或有髖關節周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。

白血病發病率每年都在呈上升趨勢，治療方法主要以造血干細胞移植術為主，患者進行移植術后需要長期服用激素類藥物，便于減少移植術后的各種排斥反應，大量激素的使用后引起的不良反應如真菌、細菌的感染，股骨頭缺血性壞死等，股骨頭壞死通常是由血液供應不足引起，造成骨細胞和骨髓的死亡，從而使股骨頭的結構發生改變如塌陷等造成髖關節功能部位的障礙，臨床上以髖關節疼痛及活動受限為主要表現，患肢疼痛腫脹，嚴重影響患者的日常生活能力及生活質量，眾所周知髖關節是人體軀干和下肢連接的部分，起到支撐、連接、活動的作用，幫助人們從事日常生活等的活動。如在蹲下、起來、坐下、步行、跑步、跳躍等活動中起到重要的作用，當股骨頭壞死患者出現髖關節的不適癥狀時，股骨頭與髖臼相互作用會加劇疼痛，患者為避免疼痛，會減少髖關節部位的運動，從而導致髖關節部位因減少活動而增加受限范圍，塌陷的股骨頭表面是不圓滑的，關節的活動就會受到阻礙，發生如髖關節的內旋、外展、屈曲等活動功能的受限，具體表現為不能盤腿坐、不能下蹲及分腿和不能抬腿等的困難。臥床時間會延長，關節長期處于制動狀態，加上缺乏科學的指導鍛煉最終使股骨頭壞死的患者下肢肌肉萎縮明顯，力量下降較快，髖關節活動度減小甚至伴隨僵硬的情況，下肢呈現出屈曲攣縮的狀態，皮下脂肪的減少，誘發壓瘡的出現，從而嚴重影響患者的日常生活能力及生活質量。通過對四組入組康復治療患者12周治療前后結果的對比發現股骨頭壞死靜息臥床肌肉萎縮現象明顯嚴重增加了壓瘡風險，而且因為疼痛患者本人拒絕關節的活動最終使髖關節的活動范圍越來越小，關節僵硬的程度越來越重，從而使患者會陰部位的護理難度加大，長期臥床導致身體免疫力本來就低下的血液病移植術后患者的心肺功能更加下降反而增加肺部感染、尿路感染等并發癥的發生，通過沖擊波的治療可以發揮空化作用、使髖關節部位產生拉伸力和剪切力達到對組織細胞的無損傷性機械刺激，激活組織細胞自愈機制，促進新生血管形成，而血管生成在骨形成和修復過程中起重要作用，同時運動組通過維持擴大髖關節的活動度大大延緩髖關節運動功能的受限，同時也預防及延緩廢用性肌萎縮、肌無力的發生，減少絕對臥床的時間，使患者在疼痛、關節運動活動度、 下肢肌肉力量及日常生活能力方面得到顯著改善，反觀其他三組治療效果相對于沖擊波與運動組相結合治療方法局限性更多一些，另外血液病造血干細胞移植術后股骨頭壞死的患者同時有可能會存在其他方面的排異，如發熱、皮疹、肺部感染、腸道排異、肝功能異常，全血細胞減少、關節炎癥、視力下降如白內障、結締組織疾病、中樞神經系統排異等情況，一旦發生后期移植物抗宿主疾病或復發，建議臨床對癥治療，病情穩定后再行康復治療項目，血液病造血干細胞移植術后股骨頭壞死的康復治療還需后期繼續不斷深入的臨床研究，擴大樣本量，結合臨床實踐找到更多有效的治療方法，提高療效。

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（收稿日期：2021-11-19）