右美托咪定預處理對老年患者譫妄評分的影響

付益計　　杜立宏　　矯淑媛

[摘要] 目的 探討右美托咪定預處理對老年髖關節置換術患者腦損傷標記物（S100β﹑NSE）﹑炎癥指標（IL-1β﹑CRP﹑PCT）和術后譫妄評分的影響。 方法 選取2019年2月至2020年11月在遼寧省鞍山市中心醫院行髖關節置換術老年患者150例，隨機分為3組：右美托咪定預處理+術中右美托咪定泵注組（DD組），等量溶劑預處理+術中右美托咪定泵注組（SD組），和全程溶劑組（S組）。DD組患者術前1天即泵入右美托咪定0.1 μg（kg·h）持續24 h，入手術室后再給負荷量0.8 μg/kg，隨后以0.3 μg/（kg·min）維持，直至手術結束;SD組患者術前1 d泵入等量生理鹽水24 h，入手術室后處理同DD組;S組患者全程只泵入生理鹽水。使用CAM-CR譫妄評分表測試患者手術前2 d和術后第1天的譫妄評分，檢測患者入手術室即刻和術后第1天的血清S100β蛋白﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量。 結果 三組患者術前2 d的譫妄評分和入手術室即刻的血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量差異無統計學意義（P>0.05），而術后第1天血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量以及譫妄評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與S組比較，SD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量降低，譫妄評分降低;與SD組比較，DD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量降低，譫妄評分降低（P<0.05）。 結論 術前右美托咪定預處理可以進一步減輕老年髖關節置換患者術后腦損傷和炎癥反應，并降低術后譫妄。

[關鍵詞] 右美托咪定預處理;術后譫妄;神經特異性蛋白100β;髖關節置換術

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0127-04

Effect of dexmedetomidine pretreatment on delirium score in elderly patients

FU Yiji1? ?DU Lihong1? ?JIAO Shuyuan2

1.Anesthesia Operation Center， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan? ?114000， China; 2.Department of Clinical Laboratory， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan? ?114000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of dexmedetomidine pretreatment on brain injury markers （S100β， NSE）， inflammatory indicators （IL-1β， CRP and PCT） and postoperative delirium score of elderly patients undergoing hip replacement. Methods A total of 150 elderly patients who underwent hip replacement in our hospital from February 2019 to November 2020 were selected. They were randomly divided into three groups： dexmedetomidine pretreatment + intraoperative dexmedetomidine pump injection group （DD group）， equal solvent pretreatment + intraoperative dexmedetomidine pump injection group （SD group）， and total solvent group （S group）. Patients in DD group were given dexmedetomidine at dose of 0.1 μg/（kg·h） one day before operation for 24 hours， and then given a load of 0.8 μg/kg after entering the operating room， and then maintained at 0.3 μg/（kg·h） until the end of operation. Patients in SD group were pumped with the same amount of normal saline for 24 hours one day before operation， and their post-treatment was the same as that in DD group. Patients in group S were only pumped with normal saline. The CAM-CR Delirium Severity Scale was used to test the delirium scores of the patients 2 days before operation and one day after operation， and the contents of S100β protein， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum immediately after entering the operating room and one day after operation were detected. Results There were no significant differences in the delirium scores of the three groups 2 days before operation and the contents of serum S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT immediately after entering the operating room （P>0.05）， but there were significant differences in the contents of serum S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT and delirium scores on the first day after operation （P<0.05）. Compared with S group， the contents of S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum and the delirium score were decreased in SD group. Compared with SD group， the contents of S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum of DD group decreased， and the delirium score decreased as well （P<0.05）. Conclusion Preoperative dexmedetomidine pretreatment can further reduce brain injury and inflammation after hip replacement in elderly patients， and reduce postoperative delirium.

[Key words] Dexmedetomidine pretreatment; Postoperative delirium; Neurospecific protein 100β; Hip replacement

譫妄是急性認知功能改變，表現為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。術后譫妄則是指外科手術后出現的譫妄，其發生具有明顯的時間特點，主要發生在術后1～3 d內[1]。術后譫妄延長患者住院時間，增加醫療費用，也增加其他并發癥的發生率[2]，給患者帶來極大負擔，因此研究術后譫妄的機制及防治措施有非常重要的臨床價值和社會價值。有研究顯示，某些腦損傷標志物，如神經特異性蛋白100β（specific protein 100β，S100β）和神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）﹑炎癥指標如白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）﹑C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）等，在一定程度上可以預測和反映譫妄程度[3]。右美托咪定是新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、改善睡眠、抑制交感神經過度興奮作用和穩定血流動力學的作用，同時還可降低機體炎癥反應[4]。既往的研究集中于術中泵注右美托咪定對術后譫妄和圍術期神經認知障礙的影響，但對術前右美托咪定預處理的研究卻鮮有報道。本研究擬觀察右美托咪定術前預處理24 h對老年髖關節置換患者術后S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT和譫妄評分的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月至2020年11月在鞍山市中心醫院行髖關節置換術老年患者150例，男女不限，納入標準：①年齡65～80歲者;②ASA分級Ⅱ～Ⅲ級者;③術前意識清醒，能配合問答者。排除標準：①ASA分級Ⅳ級以上者;②有心動過緩或心臟傳導阻滯者;③有阿爾茨海默癥﹑腦卒中或腦功能障礙等病史，不能配合問答者;④術前有感染性疾病或發熱等者。按不同處理方式將150例老年患者隨機分為三組：右美托咪定預處理+術中右美托咪定泵注組（DD組），等量溶劑預處理+術中右美托咪定泵注組（SD組），全程等量溶劑組（S組）。DD組患者術前1 d即開始使用電子泵泵入右美托咪定（江蘇揚子江藥業集團有限公司）0.1 μg/（kg·h），持續24 h;待接入手術室后，再給負荷量0.8 μg/kg于15 min泵注完，隨后改為0.3 μg/（kg·min）[即18 μg/（kg·h）]維持，直至手術結束時停藥。SD組患者術前1 d開始使用電子泵泵入等容量生理鹽水24 h，入手術室后處理同DD組;S組患者術前1 d開始使用電子泵泵入等容量生理鹽水24 h，入手術室后只泵入生理鹽水。本研究獲得鞍山市中心醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2麻醉處理

術前常規禁飲禁食，無術前用藥。入室后監測ECG、BP、HR、SpO2和腋溫，開放上肢靜脈通路，橈動脈穿刺測壓并做血氣分析。以患側側臥位行L2-3間隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3 ml試驗量測試麻醉平面確切后，給予8 ml追加量，再擺健側側臥位進行手術，每40～50分鐘追加利多卡因3～5 ml。術中備去氧腎上腺素和烏拉地爾等血管活性藥物，維持有創動脈血壓110～140/60～80 mmHg。術畢前0.25%羅哌卡因5 ml硬膜外注藥+氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈推注為負荷量，隨后以0.25%羅哌卡因3～5 ml/h速度術后硬膜外鎮痛，術畢患者送入病房。

1.3觀察指標及評價標準

采用中文修訂版譫妄診斷量表（The Confusion Assessment Method-Chinese Reversion，CAM-CR）檢測患者手術之前2 d和術后第1天的譫妄評分[5]。CAM-CR評分標準包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識改變、定向障礙、記憶力減退、知覺減退、精神運動性興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期的改變共11項，由有經驗的恢復室醫師打分。檢測患者入手術室即刻和術后第1天的血清S100β蛋白﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量：室溫下抽靜脈血，待血液自然凝固30 min后，以3000 r/min速度離心20 min，收集上清標本檢測。ELISA法檢測S100β蛋白﹑NSE和IL-1β含量，免疫比濁法和免疫化學發光法檢測CRP和PCT含量（S100β蛋白的ELISA試劑盒來自上海碧云天生物技術有限公司，產品號PS842;NSE的ELISA試劑盒來自上海賽默生物科技發展有限公司，產品號HRZ-H0239;IL-1β的ELISA試劑盒來自上海碧云天生物技術有限公司，產品號PI305;CRP檢測試劑來自深圳邁瑞生物醫療股份公司，產品號105-004860-00，檢測儀器為深圳邁瑞CRP-M100;降鈣素原檢測試劑來自四川邁克生物科技股份公司，產品號IM4205333，檢測儀器為邁克生物miccura i3000）。所有標本檢測由專業人士操作，保證結果真實可靠。

1.4統計學方法

采用SPSS 19統計學軟件進行數據分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者術前2 d譫妄評分和入手術室即刻血清指標比較

三組患者一般資料﹑術前生命體征指標和手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。術前2 d患者的譫妄評分和入手術室即刻的血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2三組患者術后血清指標和譫妄評分比較

三組患者術后第1天血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量以及譫妄評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。與S組比較，SD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP、PCT含量以及譫妄評分降低（P<0.05）;與SD組比較，DD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP、PCT含量以及譫妄評分降低（P<0.05）。見表3。

3討論

隨著人口老齡化的加劇，老年患者骨性關節炎及髖部骨折的發病率逐漸增加，髖關節置換術可以重建髖關節功能，提高患者生活質量。但老年患者常伴有不同程度的基礎疾病，術后并發癥不少見，術后譫妄是其中最常見的并發癥之一，發生率為10%～60%[6]。術后譫妄的機制并不完全清楚，目前認為是多種不同生物因素相互作用的結果，提出許多功能障礙機制，包括炎癥學說、神經遞質學說、大腦功能改變學說等[7]。譫妄的相關生物標志物多數是非特異性的，但可以輔助判斷其嚴重程度[8]：如S100β蛋白分泌于星形膠質細胞，是神經膠質細胞標志物;NSE主要存在于神經內分泌細胞，是其特異標志性蛋白，腦損傷發生后，NSE大量釋放并經血-腦脊液屏障進入血液循環。S100β蛋白和NSE水平與腦損傷程度呈正相關[9]。IL-1β是一種促炎因子，由NLRP3炎癥小體活化后產生，其含量與炎癥反應程度密切相關[10]。CRP是非特異的炎癥標志物，在機體受到感染或組織損傷時急劇升高，在天然免疫過程中發揮重要作用。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的一種降鈣素前體物質，在細菌感染和炎癥早期血中PCT即增高。有研究顯示，IL-1β﹑CRP和PCT含量對譫妄有一定預測能力[11]。

本研究結果顯示，髖關節置換術后老年患者的譫妄評分增加，而術中使用右美托咪定明顯降低術后第1天患者的譫妄評分，同時減少了術后腦損傷標志物S100β蛋白﹑NSE和炎癥相關指標IL-1β﹑CRP﹑PCT含量，表明術中泵注右美托咪定減輕腦損傷物和炎癥反應，減輕老年患者的術后譫妄，與宋輝瓊等[12]的研究結論相一致。另外，對DD組患者術前預注右美托咪定24 h，該組患者的腦損傷標志物和炎癥指標含量在入手術室即刻并沒有改變，但是在術后第1天S100β﹑NSE和IL-1β﹑CRP﹑PCT含量以及譫妄評分均明顯低于SD組，表明右美托咪定術前預處理可以進一步減輕髖關節置換術后的腦損傷和炎癥反應，減輕老年患者的術后譫妄。

隨著圍術期醫學概念的拓展，目前對手術患者的關注點也不再局限于手術室內，更著重于患者術前準備，包括心理精神狀態、睡眠質量、焦慮緊張情緒等，以降低術后并發癥發生率[13]。有研究認為，術前采取多因素干預策略可預防和減少30%～40%的術后譫妄，如進行認知和定向訓練、糾正低氧血癥、防治感染、使用控制疼痛和改善睡眠質量等[14-15];因此，右美托咪定抗焦慮、改善睡眠和穩定血流動力學等優點可盡早采用，通過預處理的方式實現超前鎮靜，改善術前睡眠障礙和緊張情緒，使老年患者的精神狀態和免疫功能調整至最佳，從而減輕術中氧化應激和炎癥反應，減少術后并發癥。當然，右美托咪定預處理也可能出現一些不良反應，如心動過緩、低血壓及上呼吸道梗阻等，但多項研究顯示，0.1 μg/（kg·h）的劑量尚未觀察到上述不良反應[16-17]，與本研究結果一致。

綜上所述，術前使用右美托咪定預處理，可以減輕老年髖關節骨折患者術后腦損傷和炎癥反應，降低術后譫妄評分，值得推薦。

[參考文獻]

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（收稿日期：2021-08-09）