高血壓腦出血患者術(shù)后發(fā)生肺炎的影響因素分析

馮佳英　　何超　　俞許超　　張如

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血（HICH）患者術(shù)后肺炎發(fā)生率及其相關(guān)影響因素，并提出防治措施。方法 選取2018年6月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的239例HICH手術(shù)患者，依據(jù)其住院期間是否發(fā)生肺炎分為肺炎組（n=63）和非肺炎組（n=176）;比較兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、冠心病、糖尿病、肺部基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽困難、血腫體積、NIHSS評(píng)分、低蛋白血癥、PCT、鼻飼治療、侵入性氣道操作、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用抗生素、使用抑酸制劑等;然后采用逐步logistic回歸法進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩選。 結(jié)果 239例HICH患者術(shù)后肺炎發(fā)生率26.36%（63/239）;多因素logistic回歸結(jié)果顯示，影響HICH患者術(shù)后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素有高齡（OR=3.025）、糖尿病（OR=3.725）、肺部基礎(chǔ)疾病（OR=2.883）、吞咽困難（OR=4.540）、入院NIHSS評(píng)分（OR=3.476）、低蛋白血癥（OR=2.989）、PCT（OR=5.254）、侵入性氣道操作（OR=3.896）。結(jié)論 HICH患者術(shù)后肺炎發(fā)生率較高，應(yīng)引起高度重視，針對以上高危因素，早期實(shí)施防治措施，降低肺炎發(fā)生率，改善HICH患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 高血壓;腦出血;肺炎;影響因素

[中圖分類號(hào)] R781? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0100-03

Analysis of influencing factors of postoperative pneumonia in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

FENG Jiaying? ?HE Chao? YU Xuchao? ?ZHANG Ru

Intensive Care Unit， Zhuji People’s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To explore the incidence of postoperative pneumonia in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） and its related influencing factors， and put forward preventive measures. Methods A total of 239 patients undergoing HICH operation in Zhuji People’s Hospital in Zhejiang Province from June 2018 to December 2020 were selected and divided into the pneumonia group （n=63） and the non-pneumonia group （n=176） according to whether pneumonia occurred during hospitalization. The age， gender， body mass index， coronary heart disease， diabetes mellitus， basic pulmonary diseases， disturbance of consciousness， dysphagia， hematoma volume， NIHSS score， hypoproteinemia， PCT， nasal feeding treatment， invasive airway operation， glucocorticoid， antibiotics and acid inhibitor were compared between the two groups. Then the risk factors were screened by stepwise Logistic regression. Results The incidence of postoperative pneumonia in 239 HICH patients was 26.36% （63/239）. The results of multivariate logistic regression showed that the risk factors of postoperative pneumonia in HICH patients included advanced age （OR=3.025）， diabetes mellitus （OR=3.725）， basic pulmonary diseases （OR= 2.883）， dysphagia （OR=4.540）， NIHSS score on admission （OR=3.476）， hypoproteinemia（OR=2.989）， PCT（OR=5.254） and invasive airway operation （OR=3.896）， etc. Conclusion The incidence of postoperative pneumonia in HICH patients is high， which should be paid great attention to. In view of the above high-risk factors， early preventive measures should be taken to reduce the incidence of pneumonia and improve the prognosis of HICH patients.

[Key words] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Pneumonia; Influencing factor

腦出血是僅次于腦梗死的卒中類型，大約占20%，一般病情兇險(xiǎn)，致殘率及致死率高，其中高血壓是引起腦出血最為常見的原因，其出血的部位多在丘腦、基底節(jié)、腦干、小腦深部等[1]。目前，手術(shù)治療是改善高血壓腦出血（hypertension intracerebral hemorrhage，HICH）預(yù)后最為有效的方法，可提高生存率，減少致殘率;然而，此類患者由于吞咽困難、意識(shí)障礙、基礎(chǔ)疾病較多、長時(shí)間臥床等[2]，使得腦出血患者術(shù)后容易并發(fā)肺炎，不僅會(huì)增加患者的病死率和致殘率，而且會(huì)增加患者家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此，術(shù)后控制肺炎感染是HICH治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。為此，本研究對239例HICH手術(shù)患者進(jìn)行臨床隨訪調(diào)查，依據(jù)其術(shù)后住院期間是否發(fā)生肺炎將其分為肺炎組和非肺炎組，分析HICH患者術(shù)后肺炎感染率及其相關(guān)高危因素，為臨床早期預(yù)防術(shù)后肺炎提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2018年6月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的HICH患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②腦出血24 h內(nèi)入院;③均進(jìn)行手術(shù)治療;④年齡≥18歲;⑤資料完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院48 h內(nèi)死亡者;②入院前就存在肺部感染者;③蛛網(wǎng)膜下腔出血者;④存在惡性腫瘤者;⑤外傷所致腦出血者;⑥有嚴(yán)重的肝腎功能不全者。本次隨訪調(diào)查研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬對本次調(diào)查知情同意。納入調(diào)查的239例HICH患者中，男140例，女99例;年齡41～90歲，平均（68.45±8.37）歲;基礎(chǔ)疾病：冠心病38例，糖尿病39例，肺部基礎(chǔ)疾病75例;依據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生肺炎，將其分為肺炎組63例和非肺炎組176例。

1.2方法

根據(jù)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、圍術(shù)期病歷資料等，設(shè)計(jì)出《高血壓腦出血患者術(shù)后發(fā)生肺炎的影響因素調(diào)查表》，對239例HICH患者進(jìn)行臨床隨訪調(diào)查。本次調(diào)查收集的資料包含患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、冠心病、糖尿病、肺部基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽困難、血腫體積、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[5]、低蛋白血癥、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、鼻飼治療、侵入性氣道操作、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用抗生素、使用抑酸制劑、肺炎感染情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步logistic回歸法;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響HICH患者術(shù)后發(fā)生肺炎的單因素分析

對239例高血壓腦出血患者進(jìn)行臨床隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后住院期間有63例發(fā)生肺炎，發(fā)生率26.36%（63/239）。兩組的年齡、糖尿病、肺部基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽困難、入院NIHSS評(píng)分、低蛋白血癥、PCT、鼻飼治療、侵入性氣道操作、使用抑酸制劑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組的性別、體質(zhì)量指數(shù)、冠心病、血腫體積、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用抗生素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2影響HICH患者術(shù)后發(fā)生肺炎的多因素分析

以HICH患者術(shù)后是否發(fā)生肺炎為因變量（非肺炎組=0，肺炎組=1），將單因素篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，采用逐步回歸法。影響HICH患者術(shù)后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素有高齡、糖尿病、肺部基礎(chǔ)疾病、吞咽困難、入院NIHSS評(píng)分≥10分、低蛋白血癥、PCT≥0.5 μg/L、侵入性氣道操作等。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，HICH患者術(shù)后肺炎發(fā)生率高達(dá)26.36%，與吳倩等[6]報(bào)道腦出血患者術(shù)后肺炎發(fā)生率為25.43%等結(jié)果較為接近，說明腦出血后所引起的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。多因素分析結(jié)果顯示：①高齡。70歲及以上HICH患者是其術(shù)后發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與高齡老年患者本身機(jī)體功能衰退、基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體免疫力下降，再加上高齡患者的呼吸道防御能力和清理能力均有所下降[7]，從而易導(dǎo)致卒中后相關(guān)性肺炎。②糖尿病和肺部基礎(chǔ)疾病。兩者均為HICH患者術(shù)后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者因存在胰島素抵抗和血糖水平較高，血液和組織液處于高滲狀態(tài)，影響中性粒細(xì)胞的殺菌能力和趨化吞噬能力[8-9]，從而降低機(jī)體抵抗力、增加肺炎感染率;合并慢阻肺、慢性支氣管炎等肺部基礎(chǔ)疾病患者因肺部和支氣管發(fā)生病理改變[10]，使得氣道細(xì)胞受到各種因素的刺激，黏液分泌增多并無力咳出，而巨噬細(xì)胞吞噬、肺纖毛清潔功能下降[11]，導(dǎo)致患者肺部的殺菌功能減弱，促使病原菌入侵而造成肺炎。③吞咽困難。HICH患者存在一定的意識(shí)障礙，引起咳嗽反射減弱和咳痰能力下降，易出現(xiàn)誤吸[12]，而吞咽困難者多進(jìn)行鼻飼，使得患者容易發(fā)生反流而增加肺部感染率[13]。④入院NIHSS評(píng)分。該評(píng)分可反映腦動(dòng)脈病變后患者的神經(jīng)功能損傷程度。入院時(shí)NIHSS評(píng)分高于10分者，其普遍存在意識(shí)障礙、昏迷、機(jī)體協(xié)調(diào)障礙、吞咽困難等[14-15]，這些均會(huì)增加卒中后相關(guān)性肺炎發(fā)生率。⑤低蛋白血癥。該因素是患者術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低蛋白血癥反映患者機(jī)體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，低蛋白血癥可降低全身抗感染能力[16]，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)性。⑥PCT。PCT是降鈣素的一種前體物質(zhì)，機(jī)體受到細(xì)菌毒素刺激后，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌PCT[17]，PCT可作為機(jī)體細(xì)菌感染的敏感標(biāo)志物，一般在患者感染后2 h內(nèi)顯著升高，而且其血清PCT濃度與患者感染嚴(yán)重程度呈密切正相關(guān)[18-19]。⑦侵入性氣道操作。包括氣管插管、鼻飼、機(jī)械通氣等操作，以上侵入性氣道操作可破壞氣道黏膜屏障，將病原體帶入肺部[20]，增加肺部感染機(jī)會(huì);鼻飼、機(jī)械通氣等侵入性操作破壞了呼吸道的防御屏障，影響下段括約肌收縮，易引起患者反流[21-22]，從而增加肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見，HICH患者術(shù)后具有較高的肺炎發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，且影響其發(fā)生肺炎的高危因素包括高齡、糖尿病、肺部基礎(chǔ)疾病、吞咽困難、入院NIHSS評(píng)分、低蛋白血癥、PCT、侵入性氣道操作等。根據(jù)HICH患者卒中后相關(guān)性肺炎的特點(diǎn)及其高危因素，建議采取如下防治措施：①積極治療基礎(chǔ)疾病，控制患者的血糖、血壓、機(jī)體感染等;②將床頭抬高30°～45°，減輕患者的顱內(nèi)壓，同時(shí)有效降低患者誤吸和反流的發(fā)生率;③積極進(jìn)行深呼吸和咳嗽鍛煉，適合意識(shí)較為清醒的術(shù)后患者，可促進(jìn)其氣道分泌物排除，減少術(shù)后發(fā)生肺炎;④積極進(jìn)行痰液引流，具體包括氣道濕化和霧化、體位引流、翻身拍背或機(jī)械輔助排痰、吸痰及其纖維支氣管鏡灌洗等;⑤加強(qiáng)營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等途徑，早期營養(yǎng)支持可降低血清低蛋白血癥發(fā)生率，提高機(jī)體免疫力，降低術(shù)后肺炎的發(fā)生;⑥圍術(shù)期可適當(dāng)預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)后對于可疑肺炎感染者，應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查和痰培養(yǎng)，以便針對性使用抗生素;盡早進(jìn)行病情評(píng)估和高危因素篩選，如敏感的PCT、C反應(yīng)蛋白、入院時(shí)的NIHSS評(píng)分等，以便采取有效干預(yù)措施，降低患者術(shù)后肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Gross BA，Jankowitz BT，F(xiàn)riedlander RM. Cerebral intrapa- renchymal hemorrhage：A review[J].JAMA，2019，321（13）：1295-1303.

[2]? ?Cordonnier C， Demchuk A， Ziai W， et al. Intracerebral haemorrhage：Current approaches to acute management[J]. Lancet（London， England），2018，392（10 154）：1257-1268.

[3]? ?Cugy E，Sibon I. Stroke-associated pneumonia risk score：Validity in a French Stroke Unit[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（1）：225-229.

[4]? ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，等. 高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2020， 40（8）： 689-702.

[5]? ?中國卒中中心聯(lián)盟.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale， NIHSS）[EO/OL].北京：中國卒中學(xué)會(huì)，2015.http：//csca.Chinastroke.Net/upload/Download/20151794942 NIHSS_評(píng)分量表_使用版.pdf.

[6]? ?吳倩，路偉.老年急性腦出血并發(fā)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，45（10）：1219-1224.

[7]? ?趙玥銘，袁媛，譚焰，等.急性腦梗死后并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床肺科雜志，2020，25（11）：1635-1640.

[8]? ?Han M，Ding S，Zhang Y，et al.Serum copper homeostasis in hypertensive intracerebral hemorrhage and its clinical significance[J].Biol Trace Elem Res，2018，185（1）：56-62.

[9]? ?鐘斐，宋熙，萬健，等.高血壓腦出血手術(shù)后合并糖尿病非酮癥高滲性昏迷的臨床搶救措施[J].海南醫(yī)學(xué)，2019， 30（19）：2536-2538.

[10]? Mahendra M，Jayarajb S，Limaye S，et al.Factors influ- encing severity of community-acquired pneumonia[J].Lung India，2018，35（4）：284-289.

[11]? 焦文妤，高愛華.血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1與臨床肺部感染評(píng)分在慢性阻塞性肺疾病呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎早期診斷及預(yù)后判斷中的效能研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020， 49（12）：1630-1633，1637.

[12]? 李海燕，戴繽，沈光莉，等.急性腦出血并發(fā)相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017， 36（3）：274-277.

[13]? 朱美紅，時(shí)美芳，鄭葉平，等.姿勢控制訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙患者相關(guān)性肺炎的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2020，42（8）：701-704.

[14]? 羅婭，李中秋，曾梅芳.腦卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥性感染危險(xiǎn)因素及控制措施[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（8）：108-111，133.

[15]? 劉杰，張茜，齊玲.半夏厚樸湯加減聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對腦卒中后墜積性肺炎患者神經(jīng)功能、血清PCT和WBC指標(biāo)的影響[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2018，33（7）：1203-1207.

[16]? 夏嫻嫻，陳罡，劉溫馨.社區(qū)獲得性肺炎合并低蛋白血癥的調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J].臨床急診雜志，2020，21（2）：115-119.

[17]? 汪峰，余國清，王小強(qiáng)，等.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)肺炎的危險(xiǎn)因素、診斷及防治研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2019， 59（30）：81-84.

[18]? 李錦繡，焦憲法，牛杏果.血清降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白對腦卒中相關(guān)肺炎的價(jià)值[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2019，22（9）：1000-1005.

[19]? 羅葉婷.血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平的變化對老年患者腦卒中相關(guān)肺炎治療中與抗菌藥物使用相關(guān)性[J].抗感染藥學(xué)，2018，15（12）：2078-2080.

[20]? 冀新紅.中老年高血壓基底節(jié)腦出血患者并發(fā)肺炎的病原菌分布和危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2018，46（10）：1172-1174.

[21]? 鄭嵐，劉婷婷.腦卒中行機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2021，18（1）：159-161.

[22]? 鄧春桃.動(dòng)態(tài)監(jiān)測胃殘余量在治療ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣鼻飼患者中對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（9）：224-227.

（收稿日期：2021-03-15）