重復經顱磁刺激對酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態、沖動性及復飲的影響

龐軍委　　許學明　　鄭高健

[摘要] 目的 探討重復經顱磁刺激（rTMS）對酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態、沖動性及復飲的影響。 方法 選擇臺州市第二人民醫院2019年1月至2020年1月收治的酒依賴患者70例，采用隨機信封法分為對照組（n=35）與觀察組（n=35），兩組均給予酒精替代治療與營養支持治療，觀察組聯合rTMS治療。治療前完成酒精心理渴求視覺模擬量表（VAS）、Barratt沖動性量表11版（BIS-11）的評估，于治療結束后1、6、12個月分別進行隨訪再次評估上述量表及復飲情況。 結果 治療前兩組酒精心理渴求VAS、BIS-11評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療結束后1、6、12個月觀察組酒精心理渴求VAS、BIS-11評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;隨訪12個月觀察組復飲率5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 rTMS可改善酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態，減少沖動性，降低復飲率。

[關鍵詞] 重復經顱磁刺激;酒依賴;酒精戒斷綜合征;渴求;Barratt沖動性量表;復飲

[中圖分類號] R749.6? ? ? ? ?[文獻標識碼] B? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2022）09-0111-04

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on craving， impulsivity and re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence

PANG Junwei? XU Xueming? ZHENG Gaojian

Taizhou Second People′s Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? ?317200，China

[Abstract] Objective To explore the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on craving， impulsivity， and re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence. Methods A total of 70 patients with alcohol dependence who were admitted to the Taizhou Second People′s Hospital from January 2019 to January 2020 were selected and divided into the control group （n=35） and the observation group （n=35） using random envelope method. Both groups were given alcohol replacement therapy and nutritional support therapy， and the observation group were given additional rTMS therapy. The alcohol craving visual analogue scale （VAS） and barratt impulsivity scale 11 （BIS-11） were evaluated before treatment. Follow-up visits were performed at 1， 6 and 12 months after treatment to re-evaluate the above scales and re-drinking situation. Results Before treatment， there were no significant differences in scores of alcohol craving VAS and BIS-11 between the two groups（P>0.05）.After treatment，the scores of alcohol craving VAS and BIS-11 in the observation group at 1， 6 and 12 months after treatment were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）.The re-drinking rate in the observation group was 5.71%（2/35）， which was lower than that in the control group as 25.71%（9/35），with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The rTMS can improve craving， reduce impulsivity， and decrease rate of re-drinking after acute withdrawal in patients with alcohol dependence.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Alcohol dependence; Alcohol withdrawal syndrome; Craving; Barratt impulsivity scale; Re-drinking

根據報道顯示，在世界范圍內有330萬人因飲酒問題而死亡，占全部死亡人口的5.9%[1]。酒依賴屬慢性易復發性腦病，也是酒精使用障礙最直接的表現，常見表現包括難以控制的飲酒、強烈的飲酒愿望、經常需要飲酒的強迫性體驗，且生活中無法離開飲酒，對酒的耐受性增高，出現戒斷癥狀[2-3]。當前對于酒依賴的治療手段為急性戒斷，但復發較為嚴重，預防復發的藥物治療可防止復發，其中苯二氮■類藥物應用較為廣泛[4]。有研究顯示，在急性戒酒治療12個月內有超過50%的患者會因為強烈的飲酒愿望而復飲，特別是在6～12個月內發生率最高[5]。當前研究顯示，患者急性戒斷后對酒的心理渴望與繼發性的覓酒行為是導致復飲的主要因素[6]。本次研究旨在探討重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）對酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態、沖動性及復飲的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臺州市第二人民醫院2019年1月至2020年1月收治的酒依賴患者70例，納入標準：①診斷符合國際疾病分類第10版[7]中標準;②年齡≥18歲，性別不限;③酒精戒斷狀態評定量表[8]評分<8分;④自愿參與且簽署相關知情同意書。排除標準：①合并其他原發性精神疾病或藥物依賴與精神活性物質依賴;②其他嚴重軀體性疾病、全身感染性疾病者;③rTMS禁忌如顱內有金屬異物者;④中途自行退出或失訪者。采用隨機信封法分為對照組（n=35）與觀察組（n=35），對照組男32例，女3例;年齡30～65歲，平均（41.42±8.44）歲;飲酒年限3～23年，平均（13.17±3.25）年。觀察組男30例，女5例;年齡33～62歲，平均（40.88±8.63）歲;飲酒年限5～22年，平均（13.45±3.36）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用地西泮（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021528，批號20200404，規格：2.5 mg×10片/板×2板）30～50 mg，分2～3次服用，根據戒斷癥狀由醫師開具劑量;同時給予維生素B1（浙江瑞新藥業股份有限公司，國藥準字H33020806，批號20201254，規格：10 mg×100片）、B12（衛才（中國）藥業有限公司，國藥準字H20143107，批號：2010045，規格：10片/板×10板/盒，500 μg）、葉酸（上海醫藥，國藥準字H32023302，批號：20121315，規格：5 mg×100片）等支持治療。連續2周。

1.2.2 觀察組? 在對照組基礎上開展rTMS治療，選擇南京偉思醫療科技股份有限公司的Magnenro30型磁刺激治療儀，部位是左側背外側前額葉，“8”字形線圈，頻率10 Hz，強度為靜息運動閾值的80%，60串，單串20個脈沖，間歇時間15 s，合計1200個脈沖，每周5次，5次后休息2 d，合計治療20次。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 酒精心理渴求視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）? VAS為一條長10 cm的線段，從左到右為刻度0～10，0表示對酒精一點渴求都沒有，10表示對酒精十分渴求，對酒依賴患者進行評分時要求其客觀選擇相應數值[9]。

1.3.2 Barratt沖動性量表11版（barratt impul-siveness scale-11，BIS-11）? BIS-11包括3個維度：注意力沖動性（Iat）（6個條目）、運動沖動性（Im）（9個條目）、無計劃沖動性（Inp）（10個條目），采用1～4級評分法評分，各維度得分為維度條目得分之和，分值越高說明沖動性越高[10]。

1.3.3 評價方法? 入選患者在治療前完成酒精心理渴求VAS、BIS-11的評估，于治療結束后1、6、12個月分別進行隨訪再次評估上述量表及復飲情況。首次量表評估在住院期間完成，其后3個點的評估主要為復查時完成，如果患者在隨訪期間復飲則重新治療，不再繼續量表調查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t檢驗，三組及三組以上比較采用方差分析;計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后酒精心理渴求VAS、BIS-11評分比較

治療前兩組酒精心理渴求VAS、BIS-11評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療結束后1、6、12個月觀察組酒精心理渴求VAS、BIS-11評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療結束后不同時間點復飲情況的比較

隨訪12個月觀察組復飲率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

心理渴求是產生動作行為的先決條件，現臨床已將酒依賴患者心理渴求用于診斷、評估是否存在酒依賴嚴重程度指標。在日常生活中酒依賴患者會受到視覺、聽覺、嗅覺等與酒相關因素的影響而產生心理渴求，在得到肯定后心理渴求會不斷鞏固，最終產生覓酒與飲酒行為，因此，絕大部分酒依賴患者在戒斷后都會存在不同程度的心理渴求[11]。心理渴求在不同領域被賦予不同的意義，但基本所有的研究都認為心理渴求程度與酒依賴患者病情嚴重程度呈正相關[12]。本研究結果顯示，治療結束后1、6、12個月觀察組酒精心理渴求VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示rTMS可改善酒依賴患者急性戒斷后渴求狀態。研究[13]顯示，物質成癮是一種涉及多神經環路損傷的強迫性覓藥障礙綜合征，在停藥階段（戒斷階段），大腦獎賞環路與情緒調節相關環路都會產生不同程度影響，主要表現為在戒斷后，多巴胺分泌量下降，活性降低，使患者出現睡眠障礙、焦慮、抑郁等負性強化過程，為緩解該過程，患者易渴求與復飲。rTMS對特定部位皮質進行重復刺激，可激活神經元的不應期，對皮質和皮質下神經元產生興奮傳導作用，重塑刺激部位或整個神經功能網絡。“8”字形線圈可擴大腦區刺激范圍與深度，誘發的感應電流刺激包括前額葉皮質、尤其是背外側前額葉皮質與內側前額葉皮質;經背外側前額葉皮質進行TMS可對大腦獎賞環路神經元進行調控，促進伏隔核與紋狀體中的多巴胺釋放[14]，降低渴求水平。

沖動性是推動行為產生的直接因素，神經生物學模型發現，沖動性是受額葉-紋狀體神經環路所控制的[15];酒依賴患者大多自我控制力下降，沖動性較高，有研究[16]發現，酒依賴患者除“沖動抑制”受損外，“沖動選擇”也存在不同程度受損情況，對于“沖動選擇”受損的受試者，無論是酒依賴戒斷后還是在健康飲酒方面，受試者都做出了不利的選擇?！皼_動選擇”的主要影響機制為促使個體選擇獲得獎賞的選項，對酒依賴的發生具有促進作用，而“沖動抑制”缺失會導致飲酒行為缺少控制條件，最終發展為酒依賴。本次研究結果顯示，治療結束后1、6、12個月觀察組BIS-11評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示rTMS可減少酒依賴患者急性戒斷后沖動性。沖動性涉及多個維度，主要包括Iat、Im、Inp，Iat在物質依賴領域研究較多，有研究[17]認為，Iat水平越高，酒依賴患者復飲的幾率也越高;一項研究發現Im與心理渴求呈正相關[18]。Im也叫行為去抑制，即為無法抑制正在進行的行為。酒依賴患者與正常人群比較具有更高的沖動性水平，反映酒依賴患者往往只注重即刻獲得獎賞，而不考慮長遠利益，經常不經考慮就貿然采取行動，且往往缺乏對自身選擇的正確認知。經背外側前額葉皮質進行rTMS可調控認知控制環路，激活該環路的γ氨基丁酸B能中間神經元，增強抑制性神經傳遞，進而導致認知控制環路活動增強[19]。此外，作用機制方面也有研究[20]顯示rTMS可改善病理性神經電活動，促進神經遞質代謝;rTMS產生的脈沖磁場可引起神經元興奮，促進多巴胺釋放，提升局部大腦代謝水平，改善焦慮、抑郁情況與睡眠質量[21]，進而降低酒依賴患者戒斷后沖動性，減少復飲。

本研究認為，心理渴求與沖動在酒依賴產生、發展及戒斷后復飲發生與維持的過程中都有肯定作用，這些影響關系遠比所預期的更為復雜，但這方面的研究還比較少，還有待更為深入的探究。本研究選取樣本量較小，研究時間較短，客觀指標缺乏如神經影像學、遺傳學等方面，后期可擴大樣本量，延長研究時間，增加客觀指標，進一步探究rTMS對酒依賴患者急性戒斷后的影響，豐富研究成果。

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（收稿日期：2021-05-30）