急診創傷復蘇平臺構建及運行分享

仇威富　　章桂喜　　林愛玲　　樊敬文

[摘要] 目的 建立標準化急診創傷復蘇單元，組建合格的創傷小組，發揮急診創傷復蘇平臺在創傷中心建設中的作用。方法 借鑒國外及香港創傷中心急診創傷復蘇平臺的建設經驗，分階段推動香港大學深圳醫院急診創傷復蘇平臺標準化建設及運行管理。結果 急診創傷復蘇平臺硬件部分于2015年全部完成，創傷小組成員歷經3年于2016年全部完成高級創傷生命支持課程培訓，2018年正式成為創傷中心重要組成部分，嚴重創傷患者急診救治逐年增加，死亡率明顯降低。結論 急診創傷復蘇平臺標準化的硬件建設及合格的創傷小組，是嚴重創傷患者早期救治的必要構成，可顯著改善嚴重創傷患者的預后。

[關鍵詞] 創傷復蘇平臺;創傷復蘇單元;創傷小組;創傷中心

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）09-0160-04

Construction and operation sharing of emergency trauma resuscitation platform

QIU Weifu1? ZHANG Guixi2? LIN Ailing1? FAN Jingwen2

1. Centre for Emergency and Trauma Care， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen? ?518053， China; 2. Department of Traumatology and Trauma Centre， The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen? 518053， China

[Abstract] Objective To establish a standardized emergency trauma resuscitation unit， form a qualified trauma team， and give full play to the role of emergency trauma resuscitation platform in the construction of trauma center. Methods With reference to the construction experience of the emergency trauma resuscitation platform in trauma centers at abroad and in Hong Kong， the standardized construction and operation management of the emergency trauma resuscitation platform of the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital was promoted in phases. Results The construction of the hardware part of the emergency trauma resuscitation platform was finished in 2015， and all trauma team members completed a 3-year "Advanced Trauma Life Support" training course in 2016， and formally became an important part of the trauma center in 2018. After the successful construction of the emergency trauma resuscitation platform， the rate of emergency treatment for severe trauma patients increased year by year， and the mortality rate was significantly reduced. Conclusion The standardized hardware construction of the emergency trauma resuscitation platform and qualified trauma team are indispensable components for the early treatment of severe trauma patients， which can significantly improve the prognosis of severe trauma patients.

[Key words] Trauma resuscitation platform; Trauma resuscitation unit; Trauma team; Trauma center

創傷規范化救治在歐美等發達國家已歷經40多年的探索，且已形成比較合適的創傷救治體系，如美國的四級創傷中心，英國倫敦的1+N分級救治;在國內，也有北京大學創傷醫學中心提倡的“以綜合醫院為核心的閉環式區域性創傷救治體系”[1]。各高級創傷中心均在急診設有規范的創傷復蘇平臺，為危重多發傷患者的早期救治提供理想的診療方案。香港大學深圳醫院急診科于2013年底正式運行，之后率先在國內急診創傷復蘇單元設置衛星血庫、懸吊可移動床旁X光機、床旁超聲、保溫設備等;組建標準化的多學科創傷救治小組，設定創傷小組啟動標準，配置一鍵呼叫系統，小組成員均完成高級創傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）等創傷救治課程培訓，形成國際標準的急診創傷復蘇平臺，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

創傷復蘇單元的標準化建設，參照香港伊麗莎白醫院急診科資料。創傷小組的組建，參考香港伊麗莎白醫院、香港大學瑪麗醫院創傷中心的運作方式，先對有興趣參與創傷救治的相關科室醫生，進行創傷高級氣道管理、創傷重點超聲評估（focused assessment sonography in trauma，FAST）、ATLS等課程培訓，所有急診科醫生必須完成上述培訓并通過考核。

1.2 方法

1.2.1 創傷復蘇單元建設? 逐步完成急診創傷復蘇單元硬件建設，包括搶救物品配置、搶救室防輻射建設及評估、懸吊可移動X線機、急診衛星血庫、一鍵呼叫系統等。

1.2.2 創傷中心團隊建設及創傷小組組建? 醫院自2014年起分批派醫生前往香港大學瑪麗醫院參加ATLS培訓，學員包含急診科、普通外科、成人重癥監護室（adult intensive care unit，AICU）、骨科、麻醉科、胸外科、耳鼻喉科及神經外科等潛在參與創傷搶救的部門醫生。通過ATLS考試學員，根據創傷搶救參與度及個人興趣，擇優選擇進一步參加ATLS導師培訓班，獲得美國外科學院許可的導師資格。2016年，經申請，香港大學深圳醫院作為香港ATLS培訓中心分支，開始ATLS中文版培訓課程。先期，由香港ATLS培訓中心課程主任指導，并委派部分香港導師全程參與。2018年起，先后確定本院4名課程主任，之后中文版課程培訓部分全權由本院導師負責，考核部分由香港ATLS中心負責監督完成。參照瑪麗醫院創傷中心成立多學科創傷小組，共同負責急診創傷復蘇單元嚴重創傷患者院內早期救治。

1.2.3 制訂創傷小組啟動標準? 院前醫護人員現場評估，或自行來院的創傷患者經急診初步評估，達到必須啟動項任一標準，需及時通過電話、一鍵呼叫系統通知創傷小組。其中意識及生命體征、解剖部位損傷所含條件為必須啟動項，受傷機制等作為啟動創傷小組的參考條件。見圖1。

1.2.4 創傷小組運行及多發傷患者評估辦法? 院前急救系統同院內創傷中心具有流暢的聯絡溝通渠道，如電話、微信群、定位監控及傳輸系統，方便院前醫護人員及時啟動創傷小組。對于自行來院的創傷患者，急診醫護人員根據啟動標準決定是否啟動創傷小組，不明確的由當值急診組長決定。啟動創傷小組，通過一鍵呼叫系統傳呼普通外科、放射科、麻醉科、骨科、AICU第一梯隊創傷值班人員，10 min內須到達急診創傷復蘇單元。對于有明顯顱腦損傷、或骨盆骨折的創傷患者，相應的神經外科、介入科值班人員同時作為第一梯隊成員一并呼叫。創傷患者過床時一律使用可透視拍片床，對于沒有使用頸托保護且不能排除頸椎損傷的患者，第一時間給予頸托固定以保護頸椎。創傷小組醫護人員按照搶救站位，依ATLS搶救原則，迅速進行包括氣道和頸椎、呼吸和通氣、循環和出血、神經功能和充分暴露（airway with cervical spine，breathing and ventilation，circulation and hemorrhage，disability，exposure，ABCDE）的初始評估[2]。

完成初始ABCDE評估之后，重新評估患者的病情是否穩定，并檢視初始評估的輔助措施是否需要及完成，包括術前四項、血常規及交叉配血等血液檢查，心電圖、胸片、骨盆片、胃管及尿管。創傷小組聽取成員意見后，組長決定患者下一步去向，是繼續從頭到腳的二次評估，還是去手術室、CT室或者ICU，對于穩定和極其不穩定的患者，比較容易做出決定，而少部分處于失血性休克邊緣狀態患者，需要創傷小組根據自身經驗及醫院資源決定是否前往CT室進行檢查。

二次檢查包括詢問病史和從頭到腳的體格檢查。病史可以采用過敏、藥物、既往史及妊娠史、最后一餐和創傷事件（allergies，medications，past illnesses/pregnancy， last meal，events，AMPLE）的順序協助記憶，從頭到腳的體格檢查則進一步明確病情。如有病情惡化，需要及時從A重新評估，采用移位、阻塞、氣胸和設備（dislodgment， obstruction，pneumothorax，equipment，DPOE）方法迅速識別病情轉變原因，并及時處理。

2 結果

2.1 急診創傷復蘇單元完成建設

急診創傷復蘇單元2015年建成，包含嚴重創傷患者所需要的早期救護設備，具體有：①氣道管理物品及藥品，快速順序插管（rapid sequence intubation，RSI）需要的喉鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、依托咪酯注射液、琥珀酰膽堿等設備及藥品，以及環甲膜穿刺及切開裝置。②胸前閉式引流裝置，床旁緊急開胸手術包。③床旁超聲機，儲備4 U未配血O型血的衛星血庫，骨盆固定帶，保溫柜，加溫器，專用止血帶，牽引夾板，中心靜脈置管及心包穿刺包。④創傷專用可透視拍片床，懸吊可移動X線機，X線拍片操控室，防輻射擋板及鉛衣。整個創傷復蘇單元及X線拍片操控室達到國家防輻射標準并通過驗收。⑤一鍵呼叫系統，可同時呼叫多部電話并短信通知。⑥含有創傷架構、呼叫方式、救治流程等內容的創傷服務手冊。

2.2 創傷小組完成組建

2016年，組建含急診科、普通外科、AICU、骨科、麻醉科、放射科的創傷小組，作為嚴重創傷患者急診救治第一梯隊，組長由6名普通外科醫生輪值擔任，未到達急診創傷復蘇單元前由急診科醫生擔任組長，所有組長全部通過ATLS培訓，全程負責嚴重多發傷患者在急診創傷復蘇單元及之后的救治。其他如神經外科、胸外科、泌尿外科、小兒外科、介入科等部門醫生作為第二梯隊。2018年10月，響應國家衛生健康委員會關于創傷中心建設指導意見，由胃腸外科、急診科牽頭的多學科創傷中心合作模式正式成立。

2.3 嚴重創傷患者逐年增多，死亡率下降

統計2016—2020年急診年度入院創傷患者總量，結果顯示其緩慢增加（2020年因疫情有所減少）。見圖2。需要啟動創傷小組的嚴重創傷患者增加明顯（2020年因疫情有所減少）。見圖3。2018—2020年總體死亡率明顯下降。見圖4。

3 討論

創傷中心建設可顯著降低嚴重創傷患者死亡率[3]，歐美等發達國家已建成比較完善的創傷體系。2018年6月，國家衛生健康委員會下發《關于進一步提升創傷救治能力的通知》，開啟各地各級創傷中心建設的快速通道。北京大學人民醫院創傷救治中心MDT模式，改變以往大型綜合醫院分科過細對嚴重多發傷患者治療的欠缺，提高嚴重創傷患者的救治效果[4]。香港大學深圳醫院急診創傷復蘇平臺，包括創傷復蘇單元和創傷小組，是創傷中心的重要組成部分。其中，創傷復蘇單元是創傷患者院內搶救的最佳區域，包含創傷患者必需的各種救治設備，使用懸吊可移動X線機，避免占用地面，可透視床減少患者搬動，急診室設置衛星血庫方便快速獲得O型血，縮短輸血時間[5]。日本島根大學醫學院將介入、CT、X線及手術臺融合入急診創傷復蘇單元，進一步降低嚴重創傷患者的死亡率[6]。

嚴重創傷患者的救治大多涉及多個專科，例如早期氣道的管理、致命性胸部損傷、腹腔大出血、不穩定骨盆骨折等，可能在同一個患者身上出現，如何有序救治這種多發傷患者，多學科組成的創傷小組因此而出現。創傷小組是急診創傷復蘇平臺的核心，負責所有符合創傷小組啟動標準的患者的急診救治，有效提高整體成功率[7-8]。創傷小組成員必須都經過創傷救治的持續培訓，形成多發傷患者整體救治的統一觀念，參加創傷專科繼續教育培訓，是美國創傷中心的要求標準之一[9]。香港大學深圳醫院急診科在建立創傷復蘇單元之初，即開始安排醫生參加ATLS培訓，ATLS是急診醫生及創傷小組成員必修課程之一。醫院整個創傷中心目前已有4名ATLS課程主任及10余名ATLS課程導師。急診科還聯合麻醉科舉辦高級氣道管理培訓及創傷患者氣道管理培訓，參加培訓課程的醫生到麻醉科完成不少于20例的氣管插管。急診科邀請澳大利亞國際超聲培訓機構及院內超聲科給予超聲技術培訓，傳授FAST、EFAST等急診超聲診斷技術。2018年醫院引入中國創傷救治培訓（China trauma care training，CTCT）課程，創傷中心團隊成員也需要完成CTCT培訓，目前已有兩名CTCT培訓課程導師。掌握嚴重創傷救治核心技能，是急診創傷復蘇平臺運行的基石。2020年，醫院建立標準化動物實驗中心，開展動物致傷后急救手術能力培訓。建立規范的創傷處置流程，是提高創傷小組救治效率的方法之一，目前已形成多發傷、嚴重顱腦損傷、不穩定骨盆骨折、急診床邊開胸等規范流程，縮短患者從急診到確定性治療的時間。流程的制訂可以參考國際上最新創傷救治指南，結合各自醫院實際情況，制訂合適的流程。如參照世界急診外科學會（World Society of Emergency Surgery，WSES）制訂嚴重骨盆骨折流程[10]，參考第十版ATLS[2]制訂緊急開胸流程，方便創傷小組成員協調搶救。

院前急救員或急診醫護人員按照標準啟動創傷小組，初期建設可以適當放寬標準，如達到創傷小組啟動標準任意一條，即可啟動，雖然會導致過度分診[11]，但可減少嚴重創傷患者的延誤診治或漏診幾率。待各成員對急診創傷復蘇單元運行充分知曉及配合默契后，可嚴格按照標準執行，提高創傷小組啟動準確率，降低資源浪費，持續質量改進可有效提高分診準確率[12]。

創傷小組成員應有同樣的理念、使用同樣的語言，便于交流，如ABCDE、確定性治療。創傷組長的領導力至關重要，如溝通技巧、經驗、角色分配、預見性、管理和決斷力，可以改善創傷患者的救治過程，并可以通過專門的培訓來提高[13-14]。創傷小組組長須監督及主導整個搶救過程，對于不同意見，采用可商討的語言進行提醒，而不是責怪的口吻。團隊成員均應尊重并服從組長的最終意見，在搶救完成后，小組組長應主導簡單的病例救治回顧分析，成員可指出彼此的優缺點，也可提出不同的見解，組長給予總結，便于提高整個急診創傷復蘇平臺的搶救水平。對于特別有意義的病例或爭論的部分，則可記錄并報告在下一次創傷中心質量改進會議階段展開廣泛討論，以明確未來的正確處置方案。

多發性創傷患者的急診救治是創傷中心認證的一項基本要求，必須遵循標準化的指導方針，由經過訓練的創傷組長指導的創傷小組進行救治是比較可行的方案[15]。統計香港大學深圳醫院自2018年急診創傷復蘇平臺救治的患者，嚴重創傷患者死亡率明顯下降。由急診創傷復蘇單元和創傷小組構成的急診創傷復蘇平臺，成為創傷中心不可或缺的一部分。

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（收稿日期：2021-10-09）