完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的幾點(diǎn)建議—以Y醫(yī)院為例

張松艷

（北京市密云區(qū)婦幼保健院，北京 101500）

0.緒論

Y醫(yī)院是一家區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，以醫(yī)療保健為主的二級(jí)甲等專科醫(yī)院。主治婦科、產(chǎn)科、兒科等常見病并承擔(dān)全區(qū)多發(fā)病的防治工作。Y醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)形式是差額撥款的公共衛(wèi)生單位，該醫(yī)院整體運(yùn)行良好，屬于業(yè)務(wù)成熟并不斷拓展新業(yè)務(wù)的發(fā)展期。

Y醫(yī)院年收入約為1.6億元，支出1.6億元，收支基本持平，管理稍有松懈就會(huì)虧損。因此做好預(yù)算管理至關(guān)重要。

1.Y醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

（1）框架體系不明晰，職責(zé)不清。（2）單位管理層不夠重視，單位缺少戰(zhàn)略規(guī)劃。（3）業(yè)務(wù)部門缺少規(guī)劃，如人才梯隊(duì)建設(shè)、業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。盲目性、突發(fā)性事情很多。聽從上級(jí)指令性較多，不能結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的科室規(guī)劃。（4）職能科室不熟悉業(yè)務(wù)，參與度不高。（5）意識(shí)形態(tài)問題，業(yè)務(wù)科室認(rèn)為全面預(yù)算是財(cái)務(wù)部門一個(gè)科室的事情。財(cái)務(wù)科往往是閉門造車，脫離實(shí)際。（6）執(zhí)行隨意，會(huì)有超預(yù)算和無預(yù)算事件發(fā)生。（7）缺少績(jī)效評(píng)價(jià)考核機(jī)制。

2.Y醫(yī)院全面預(yù)算的管理流程

2.1 申報(bào)階段

申報(bào)階段如圖1所示，預(yù)算編制的主要流程包括由區(qū)財(cái)務(wù)局下發(fā)預(yù)算工作目標(biāo)、財(cái)務(wù)科召開會(huì)議、指導(dǎo)業(yè)務(wù)科室進(jìn)行任務(wù)分配、財(cái)務(wù)科與預(yù)算管理委員會(huì)通過業(yè)務(wù)科室來實(shí)現(xiàn)交流與協(xié)作等環(huán)節(jié)和內(nèi)容。表1是更加詳細(xì)的流程圖說明。

圖1 預(yù)算編制流程圖

表1 預(yù)算編制流程說明

2.2 執(zhí)行階段

執(zhí)行階段如圖2和表2所示。在此階段，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)完成采購(gòu)、合同管理資料的整合與遞交等多項(xiàng)工作內(nèi)容。而各科室主任及以上級(jí)別的工作人員，則主要負(fù)責(zé)材料與方案的審批。

圖2 預(yù)算執(zhí)行流程圖

表2 預(yù)算執(zhí)行流程說明

3.全面預(yù)算管理存在問題

（1）編制環(huán)節(jié)。醫(yī)院未制定戰(zhàn)略規(guī)劃，缺乏既懂財(cái)務(wù)有懂業(yè)務(wù)的牽頭領(lǐng)導(dǎo)，財(cái)務(wù)科牽頭力度不夠。（2）職能部門不參與。對(duì)于人員、物資等資源配置，職能部門更有發(fā)言權(quán)。現(xiàn)職能部門游離于預(yù)算之外，缺少相關(guān)控制。（3）業(yè)務(wù)部門對(duì)財(cái)務(wù)知識(shí)不懂，熱情不高。（4）缺乏分級(jí)管理原則。誰干事、誰花錢、誰編預(yù)算。誰管事、管什么事、編什么預(yù)算。（5）預(yù)算剛性弱，隨意性大。（6）執(zhí)行環(huán)節(jié)缺少職能部門審批。（7）紀(jì)檢審計(jì)不參與。

4.成因分析

從內(nèi)控五要素檢查分析：

（1）從內(nèi)控環(huán)境分析：1）院內(nèi)實(shí)行“一支筆”模式，這種管理模式高度集權(quán)，牽頭領(lǐng)導(dǎo)形同虛設(shè)，職能部門間各自為營(yíng)，缺乏相互協(xié)調(diào)配合。2）內(nèi)控制度不健全，缺乏院委會(huì)、各職能部門職責(zé)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。主要靠制度把控，對(duì)于單位領(lǐng)導(dǎo)層面和職能部門人員調(diào)整缺少風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。

（3）控制活動(dòng)。歸口部門沒有發(fā)揮自己作用，有些事項(xiàng)會(huì)造成資金浪費(fèi)。

（4）信息溝通。上級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院規(guī)劃醫(yī)院不清楚，如信息系統(tǒng)的系統(tǒng)改造，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)科室規(guī)劃，科室不清楚等。

（5）內(nèi)部監(jiān)督。醫(yī)院的內(nèi)審和紀(jì)檢部門一般是事后監(jiān)督，事前事中不介入，讓查什么查什么，工作滯后缺乏主動(dòng)性和積極性。

5.完善全面預(yù)算的措施

5.1 健全組織體系

（1）成立預(yù)算管理委員為最高（決策機(jī)構(gòu)）（見圖3），組長(zhǎng)：院長(zhǎng)書記、黨委成員。職責(zé)：審議預(yù)算管理制度、全面預(yù)算方案、預(yù)算編制和執(zhí)行中重大問題。預(yù)算執(zhí)行報(bào)告、決算報(bào)告重大事項(xiàng)。

圖3 管理框架（層層負(fù)責(zé)制）

（2）全面預(yù)算管理辦公室（工作部門）。（財(cái)務(wù)）職責(zé)：擬定各項(xiàng)預(yù)算管理制度、組織指導(dǎo)歸口部門和科室編制預(yù)算、對(duì)預(yù)算草案初審、協(xié)調(diào)平衡。匯總編制全面預(yù)算方案，檢查執(zhí)行并編制執(zhí)行情況報(bào)告，編制決算報(bào)告。

（3）預(yù)算歸口管理部門（執(zhí)行部門）。職責(zé)：組織相關(guān)科室申報(bào)歸口預(yù)算，整理匯總初審報(bào)預(yù)算管理辦公室，對(duì)批復(fù)下達(dá)的只能預(yù)算執(zhí)行、分析、控制、監(jiān)督；預(yù)算調(diào)整申報(bào)工作，各歸口職能科室負(fù)責(zé)人參與預(yù)算全過程，并對(duì)本部門歸口預(yù)算執(zhí)行結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。

（4）預(yù)算科室（執(zhí)行部門）。職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理相關(guān)規(guī)定，根據(jù)科學(xué)發(fā)展規(guī)劃保質(zhì)保量完成申報(bào)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算批復(fù)，科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室執(zhí)行結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。

（5）財(cái)務(wù)科的職責(zé)。財(cái)務(wù)科為預(yù)算控制的歸口管理部門，在預(yù)算管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的編制、報(bào)告、執(zhí)行和日常監(jiān)控工作。財(cái)務(wù)科長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科預(yù)算管理崗、預(yù)算執(zhí)行科室的預(yù)算經(jīng)辦人負(fù)責(zé)預(yù)算全過程管理的相關(guān)工作。應(yīng)當(dāng)履行以下主要職責(zé)：

1）擬訂醫(yī)院各項(xiàng)預(yù)算管理制度，提交預(yù)算管理委員會(huì)審議，并負(fù)責(zé)檢查落實(shí)預(yù)算管理制度的執(zhí)行。2）擬定年度預(yù)算編制方案及預(yù)算編制的基本要求、政策標(biāo)準(zhǔn)、程序、方法的草案，報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審議。3）組織和指導(dǎo)各級(jí)預(yù)算科室開展支出預(yù)算編制工作。4）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決醫(yī)院預(yù)算編制和執(zhí)行中的有關(guān)問題，匯總、審核和調(diào)整各預(yù)算執(zhí)行科室提交的預(yù)算申報(bào)資料及預(yù)算草案，進(jìn)行綜合平衡，并提出修改意見和建議，提交預(yù)算管理委員會(huì)審查。5）負(fù)責(zé)跟蹤、監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行科室預(yù)算執(zhí)行情況，定期匯總、分析預(yù)算執(zhí)行科室預(yù)算完成情況，協(xié)調(diào)解決各科室財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行中的有關(guān)問題，并向預(yù)算管理委員會(huì)提交預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告。6）接受各科室的預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)，根據(jù)相關(guān)預(yù)算管理制度進(jìn)行審查，制定本院年度預(yù)算方案、預(yù)算調(diào)整方案、決算方案，提交預(yù)算管理委員會(huì)審議。

（6）全面預(yù)算管理監(jiān)督委員會(huì)在書記領(lǐng)導(dǎo)下，由紀(jì)檢和內(nèi)審組成，職責(zé)有：由紀(jì)檢牽頭，對(duì)預(yù)算進(jìn)行全面檢查，預(yù)算編制及申報(bào)是否合規(guī)，預(yù)算考核是否公正，是否無預(yù)算和超預(yù)算開支，項(xiàng)目投資決策和大額資金使用情況，是否執(zhí)行“三重一大”。

5.2 建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)的3個(gè)主要步驟包括控制目標(biāo)的確立、主要風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的分析以及控制措施方案的提出，三者之間相互對(duì)應(yīng)、相互聯(lián)系、相互貫通。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制（見表3）的建立和實(shí)施，能夠顯著提高預(yù)算管理過程中對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)因素的控制效果，促進(jìn)管理工作的良性發(fā)展。

表3 風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)機(jī)制

5.3 強(qiáng)化內(nèi)部控制

按照醫(yī)院層級(jí)框架各部門履行職責(zé)，各職能部門充分參與。紀(jì)檢內(nèi)審全過程監(jiān)督的框架。

5.4 優(yōu)化信息溝通

每年9月份召開務(wù)虛會(huì)，院里把醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和當(dāng)年的工作計(jì)劃傳達(dá)給預(yù)算參與者，各預(yù)算部門暢所欲言，如科室規(guī)劃人才培養(yǎng)計(jì)劃新項(xiàng)目開展等，預(yù)算管理辦公室把指標(biāo)層層分解，參與者熟知相關(guān)指標(biāo)。

5.5 加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)督

內(nèi)部審計(jì)充分發(fā)揮事前控制與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避職能，全程跟蹤預(yù)算的全鏈條程序，保證預(yù)算的高效性。引進(jìn)外部審計(jì)制度，充分發(fā)揮外部審計(jì)的監(jiān)督和控制職能。

6.結(jié)語

全面預(yù)算是兼具控制、激勵(lì)、評(píng)價(jià)為一體的的綜合管理機(jī)制，Y醫(yī)院通過合理分配人、財(cái)、物等資源，協(xié)助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，并與績(jī)效管理相配合，監(jiān)控醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)進(jìn)度、控制費(fèi)用、預(yù)測(cè)內(nèi)外部政策影響與需求，有效促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。