緊密型醫聯體多中心老年維持性血液透析病人磷結合劑服藥依從性調查及其相關因素分析

謝慶磊 張留平 王越 李夢婷 王彬

在我國，血液透析病人高磷血癥的發生率為57.4%[1]。高磷血癥會促進繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質和骨代謝異常，還會導致心臟瓣膜鈣化、血管和軟組織等出現轉移性鈣化[2-4]。長期高磷血癥是慢性腎臟病疾病進展的獨立危險因素，也是慢性腎臟病病人發生全因死亡和心血管病死亡的獨立危險因素[5]。2018年發布的《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》推薦服用磷結合劑來降低血磷[6]。有研究顯示，92.2%的高磷血癥病人需要服用磷結合劑[7]，因此病人服藥依從性顯得尤為重要。病人的健康信念和與高磷血癥治療相關的社會支持、醫務人員的態度等都會影響病人服藥依從性[8]。在國家大力提倡和推進分級診療模式的背景下，醫聯體建設是促進醫療衛生工作重心下移和優質資源下沉、提升基層服務能力、更好實施分級診療、讓百姓更便捷享受到優質醫療服務的有效方式[9-12]，但醫聯體內是否能夠有效實現同質化護理仍不得而知。我院自2015年開始建立以政府支持、“在位+在線”為主要方式的緊密型醫聯體建設模式[13]，目前已經有2家透析中心通過派駐醫療、護理專家與本部結成緊密型透析中心。本研究旨在調查緊密型醫聯體多中心背景下老年維持性血液透析(MHD)病人磷結合劑用藥依從性，同時探討其影響因素，以期為制訂提高不同醫療機構病人的用藥依從性干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象 選取2020年6～12月在我院3個緊密聯系型血液凈化中心行MHD的老年病人，納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)透析齡≥3個月，預計生存期>6個月；(3)伴有高磷血癥且需服用磷結合劑，透析頻次3次/周, 4 h/次；(4)知情同意，有基本讀寫能力，溝通無障礙。排除標準：(1)患有嚴重精神障礙者；(2)合并惡性腫瘤、嚴重感染、心力衰竭病人。

1.2 調查方法

1.2.1 資料收集：采用自行設計的問卷，收集病人以下資料：(1)人口學資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭年收入等；(2)疾病方面的資料，包括透析齡、有無高磷血癥并發癥、主要實驗室指標(透前血磷、透前血鈣)；(3)藥物方面的資料，包括每日服藥種類、數量等。

1.2.2 用藥依從性評價：采用Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)評估病人的用藥依從性。MMAS-8包含了8個問題，總分為8分，依從性等級劃分為良好(≥6分)和差(<6分)。量表的信效度：Morisky等[14]報道了其內部一致性系數為0.83，各條目與總體的相關系數均>0.30，敏感度為0.93，特異度為 0.53。Alkatheri等[15]將MMAS-8用于評估血液透析病人服藥依從性，并檢驗其信效度，結果顯示量表信效度指標均較好。

1.2.3 血磷與血鈣達標率計算：血磷達標范圍[16]：透析前1.13～1.45 mmol/L；血鈣達標范圍：2.10～2.50 mmol/L。達標率計算=透前檢查結果達標人數/透前檢查總人數×100%。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 本次調查共選取327例血液透析病人發放問卷，回收后去除無效問卷 15 份，共有 312例病人完成問卷調查，問卷有效回收率為95.4%。312例病人中男155例，女157例；年齡60～91歲，平均(70.93±7.24)歲；透析齡平均(5.42±4.57)年；受教育程度：初中及以下240人，高中48人，大專16人，本科及以上4人；原發病：腎小球腎炎85例，高血壓腎病116例，糖尿病腎病60例，多囊腎及其他51例。

2.2 老年透析病人磷結合劑服藥依從性情況 312例病人中，60例(19.2%)服用磷結合劑依從性差，252 例(70.8%)依從性良好。

2.3 磷結合劑服藥依從性對透析前血磷、血鈣達標率的影響 共計收集到210例病人透前血磷和血鈣的結果，根據服藥依從性結果分為依從性差組(47例)和依從性好組(163例)。結果顯示，服藥依從性好組血磷達標率明顯高于服藥依從性差組(P<0.05)，2組間血鈣達標率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 使用磷結合劑依從性與血磷和血鈣達標情況(n, %)

2.4 老年MHD病人磷結合劑用藥依從性的影響因素分析 將服藥依從性作為因變量，收集的人口學資料作為自變量，分別進行單因素和多因素Logistic回歸分析，結果顯示透析齡長、原發病為高血壓腎病是老年血液透析病人磷結合劑用藥依從性的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響磷結合劑服藥依從性單因素與多因素分析

2.5 醫聯體內不同中心服藥依從性情況比較 醫聯體內本部中心服藥依從性好者占比為89.6%(95/106)，分中心1服藥依從性好比例為75.5%(74/98)，分中心2服藥依從性好比例為76.9%(83/108)，本部中心服藥依從性明顯好于2個分中心(P<0.05)，2個分中心之間依從性比較，差異無統計學意義。

3 討論

3.1 老年MHD病人磷結合劑服藥依從性較低 國外研究顯示，透析病人磷結合劑用藥依從性差的發生率為12.5%～98.6%，平均值高達53.0%[17]。本研究調查發現，MHD病人磷結合劑服藥依從性差的有60例，占19.8%，低于國外平均值，分析原因可能與本研究采用自我報告方式，某種程度上調查對象對依從性自我評估過高有關。導致磷結合劑服藥依從性差的主要原因有藥片體積大、口感差及胃腸道不適等不良反應[18-19]。

3.2 磷結合劑服藥依從性提高可以顯著提高血磷達標率 服藥依從性好組血磷達標率高于服藥依從性差組，該結果與何雅芳等[20]的研究結果一致。磷結合劑服用不當是高磷血癥發生率高的最主要原因[21]，MHD病人服用磷結合劑的不依從率高達74%[22]，低磷飲食的依從性<43%[23]。因此，磷結合劑服藥依從性提高可以改善血磷達標情況。由于透析液鈣離子濃度高于病人血清離子鈣濃度，加上部分病人使用含鈣的磷結合劑，導致部分病人體內鈣負荷是增加的，容易引起高鈣血癥，最終導致服藥依從性的提高對血鈣的達標沒有顯著影響。

3.3 老年透析病人磷結合劑服藥依從性的影響因素 本研究發現，透析齡增長是服藥依從性的影響因素，相對于透析齡≤5年的病人老年病人，透析齡>5年的服藥依從性更差。Bale等[24]認為年齡較大的病人發生服藥不依從的概率更高。而老年人往往更容易忘記服藥[25]。另外，本研究中服用的磷結合劑存在胃腸道藥物不良反應，容易加重病人的胃腸道不適，使病人拒絕服藥或自行減少服藥劑量。另外，本研究觀察到相對于原發病為腎小球腎炎的病人，高血壓腎病的病人服藥依從性提高，其他文獻中鮮有報道，可能與本研究樣本量及樣本構成(如年齡結構)等有關。

3.4 醫聯體內不同中心服藥依從性有差異 本研究中，醫聯體本部中心病人磷結合劑服藥依從性較高，2個分中心之間沒有顯著差異，可能與本部中心開展規范、全面的健康教育有關。本部中心在病人健康教育方面常規開展腎友健康教育學校、定期制定宣教知識并通過公眾號推送、床旁針對性指導等宣教活動。透析服務提供者與病人積極互動能夠提高磷結合劑的服藥依從性[26]。

綜上，本研究顯示，老年透析病人磷結合劑服藥依從性有待進一步提高，服藥依從性提高能夠提高血磷達標率，有利于血磷管理，透析齡長的老人更值得關注；緊密型醫聯體不同透析中心老年病人服藥依從性存在顯著差異，如何通過同質化管理來提高服藥依從性有待進一步探討。