術前擴散加權成像指導肝癌臨床診治的可行性研究

崔逐云，衛佳佳，田艷，劉學

濟源市人民醫院影像科，河南 濟源 459000

肝癌是較常見的惡性腫瘤，病死率次于肺癌、胃癌。相關調查資料發現，肝癌患者肝部分切除術后復發率可達70%，肝移植患者術后5年復發率為25%[1]。如何降低肝癌患者復發率、提高生存率是目前臨床面臨的重大難題。腫瘤低分化程度、微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）被認為是原發性肝細胞癌早期復發的危險因素。因此，早期識別腫瘤的MVI、分化程度對臨床治療方案的選擇與制訂有重要意義，是提高治愈率、生存率的關鍵。擴散加權成像（diffusion enhanced imaging，DWI）是基于水分子擴散運動的MRI技術，通過測量表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）定量分析水分子的擴散情況[2]。隨著DWI的應用，腹部臟器病變的檢出率、準確度明顯提高；此外，ADC在預測肝、子宮等多種臟器病變的分化程度上亦有重要作用。多項研究指出，基于DWI技術的ADC可有效預測肝癌的分化程度及MVI[3-4]。本研究探討DWI術前預測肝癌分化程度及MVI的價值，旨在為臨床肝癌的診治提供可靠依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年12月濟源市人民醫院收治的肝癌患者。納入標準：①符合肝癌的診斷標準[5]；②首次確診肝癌，且既往未接受過抗腫瘤治療；③術前2周內接受腹部MRI檢查；④病歷資料、影像學資料完整。排除標準：①合并腹部其他惡性腫瘤；②圖像質量差，影響ADC測量；③合并各種急慢性疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入82例肝癌患者，其中男67例，女15例；年齡27～72歲，平均（48.36±9.62）歲；分化程度：高分化13例，中分化56例，低分化13例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 DWI檢查方法

采用美國GE公司的1.5T MRI對所有患者進行檢查，去除患者身上所有金屬異物，選用腹部8通道相控陣體部線圈，患者取俯臥位，進行快速自旋回波（fast spin echo，FSE）序列掃描，包括T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）、T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）、DWI、脂 肪 抑 制T1WI（f）序列掃描。T1WI掃描參數：射頻脈沖重復時間（repetition time，TR）387 ms，回波時間（echo time，TE）10 ms，視野（field of vision，FOV）32 cm×32 cm，層厚4 mm，層間距0.4 mm。T2WI掃描參數：TR 為 2500 ms，TE為 96 ms，FOV 為32 cm×32 cm，層厚4 mm，層間距0.4 mm。DWI掃描參數：b值為0、800 s/mm2，掃描層數為36層，TR為14 000 ms，TE為83 ms，層厚4 mm，FOV為32 cm×32 cm，層間距1 mm（采集4次）。先進行平掃，平掃完后注入Gd-DTPA進行動態增強掃描。

圖像處理在AW4.3工作站上完成，首先將DWI圖轉換為ADC圖，在DWI（b=800 s/mm2）圖上選擇病灶所在層面的最大直徑，描繪感興趣區（region of interest，ROI），范圍包括病灶最大面積，共測量3次，然后將ROI復制到相同層面的ADC圖上，系統自動計算出平均ADC值、最小ADC值和瘤周ADC值，測量瘤周ADC值時，將ROI放置在距腫瘤邊緣2 cm范圍內的肝實質內。

1.3 MVI 檢測方法

將82例肝癌患者術后肝癌組織標本進行石蠟包埋切片，由1名經驗豐富的病理學醫師進行MVI判斷，MVI判斷標準：顯微鏡下，于內皮細胞覆蓋的血管腔內可見腫瘤細胞巢團[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分化程度肝癌患者ADC值的比較

82例肝癌患者中，高分化13例，中分化56例，低分化13例。高分化肝癌患者平均ADC值、最小ADC值均明顯高于中分化、低分化患者，中分化肝癌患者的平均ADC值、最小ADC值均明顯高于低分化患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；但不同分化程度肝癌患者的瘤周ADC值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同分化程度肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

表1 不同分化程度肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

注：a與高分化肝癌患者比較，P＜0.01；b與中分化肝癌患者比較，P＜0.01

分化程度平均A D C值最小A D C值瘤周A D C值

2.2 不同MVI 表達情況肝癌患者ADC值的比較

82例肝癌患者中，MVI陽性35例，陰性47例。MVI陽性肝癌患者的平均ADC值、最小ADC值均明顯低于MVI陰性患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；但兩組患者瘤周ADC值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同MVI表達-情況肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

表2 不同MVI表達-情況肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

表達情況MVI陰性（n=47）MVI陽性（n=35）t值P值平均ADC值0.92±0.14 0.76±0.14 5.119＜0.01最小ADC值0.86±0.13 0.68±0.14 6.001＜0.01瘤周ADC值1.18±0.11 1.15±0.13 1.130 0.262

2.3 典型病例

患者男，49歲，體檢發現肝臟占位性病變，丙型肝炎病史6年余。MRI平掃顯示：肝右葉前上段見一類圓形結節影，邊緣尚清，直徑約為1.2 cm，呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；DWI擴散受限，ADC值為0.679×10-3mm2/s。增強掃描顯示：動脈期明顯強化，門靜脈期強化減低，延遲期呈相對低信號改變，呈“快進快出”改變。（圖1）

圖1 肝癌患者MRI圖像

3 討論

肝癌是臨床惡性程度較高的疾病，其發病與乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、病毒性肝炎密切相關。肝癌的起病隱匿，早期癥狀不典型，容易漏診[7]。早期準確診斷肝癌是治療方案選擇與制訂的關鍵，且早期診斷亦可進一步提高肝癌的治療效果，具有十分重要的意義。

近年來，隨著影像學技術的不斷進展，MRI檢查從單純的組織形態學成像進展為形態學、功能學相結合的成像技術。DWI通過梯度磁場將水分子擴散運動或氫質子微觀運動與MRI信號聯系起來，以此構成擴散圖像，以水分子運動自由度來反映組織結構特點[8]。但人體內環境較為復雜，DWI對水分子運動的檢測易受心跳、呼吸、血流等因素的影響，導致擴散圖像信號變化無法完全反映水分子的真正擴散情況，可采用ADC值來定量描述在DWI上觀察到的水分子表觀作用。目前，DWI多用于肝纖維化、肝硬化分期及腫瘤療效評估方面，可在一定程度上預測腫瘤分化程度及MVI[9]。

分化程度是指腫瘤組織細胞與其來源的組織細胞的相似程度，分化程度越低，腫瘤的惡性程度越高，患者的預后越差。肝癌分化程度主要取決于腫瘤組織的細胞、結構異型性，其中腫瘤細胞密度、核質比、細胞器隨分化程度降低而增加，可在一定程度上抑制水分子擴散。林建華等[10]將ROI設置于病灶中心，結果發現，分化程度與ADC值無明顯相關性。肖安嶺等[11]將ROI放置于病灶ADC值最低的實性區域，胡艷等[12]則測量病灶的最小ADC值，結果均顯示，與中高分化的肝癌病灶相比，低分化肝癌病灶的平均ADC值、最小ADC值均最低，與本研究結果相符。這可能是因為腫瘤分化程度越低，DWI越呈高信號，相應ADC圖上的ADC值更低。本研究選取腫瘤病灶的實性部分，勾畫ROI，所得平均ADC值、最小ADC值均可較為準確地反映腫瘤內部細微結構變化，進而準確評估肝癌的MVI及分化程度。

MVI是影響肝癌患者術后復發、生存的主要因素。在手術允許情況下，MVI陽性肝癌患者的手術切除范圍更廣泛[13]，因此，術前評估肝癌患者的MVI情況尤其重要。有研究指出，腫瘤直徑、邊緣不光滑、瘤周強化等均與肝癌患者的MVI有關。張文武等[14]研究顯示，MVI與T1WI信號、增強掃描各期信號不均勻有關。吳筍等[15]的研究指出，術前更低的ADC值是評估肝癌患者MVI情況的有效預測指標。ACD值不僅可反映水分子擴散程度，還可反映毛細血管微灌注情況，有MVI的病灶毛細血管微灌注降低，ADC值下降。本研究結果顯示，MVI陽性肝癌患者的平均ADC值、最小ADC值均明顯低于MVI陰性患者，與上述文獻報道相符。但本研究納入的樣本量偏小，且中分化病例數較多，高、中、低分化的病例數分布不均勻，可能會使本研究結果產生一定偏倚。

綜上所述，術前DWI檢查可有效預測肝癌分化程度及MVI，ADC值可初步評估腫瘤患者的MVI及分化程度，可幫助醫師選擇更合適的治療方案，以改善患者的預后。