社區與住院老年人跌倒的現狀及影響因素

劉曉燕，丁霞，董晨，李榮，孫馳

1.南通大學附屬醫院，a.老年醫學科；b.臨床醫學中心，江蘇南通市 226001；2.南通大學附屬醫院醫聯體天生港社區衛生服務中心，江蘇南通市 226001；3.南通大學護理學院，江蘇南通市 226001

0 引言

中國人口正在迅速老齡化，預計2050 年全世界60歲以上的人口將增加到20億以上[1]。中國80歲以上的人口較其他年齡組增長速度明顯加快[2]，這種現象被稱為“二階老齡化”。而世界人口老齡化形勢的加劇，勢必對社會體系帶來新的嚴峻挑戰。

跌倒是指目標群體突然、非自發、非故意的體位改變，跌落在地面或其他較低的平面上[3]。全世界每年約28%～35%的老年人跌倒[4]。在美國，每年65 歲及以上的老年人發生跌倒的概率為30.0%，醫院和養老院中的老年人跌倒發生率分別為26.0%和43.0%[5]。中國老年人每年跌倒的發生率為14.7%～34.0%(平均18.0%)[6]。跌倒現已位居全球意外傷害死亡第二大原因，僅次于道路交通傷害[7]。跌倒對老年人有負面影響，包括骨折、外傷和跌倒恐懼[8]。跌倒也影響著約1/3居住在社區的老年人[9]。

住院患者因受病情和治療因素對身體功能以及身心狀態的影響，以及被動適應陌生的環境等因素的共同作用，其跌倒的發生率約為社區人群的3 倍[10]。因受傷到醫院就診的老年人約50%是由跌倒引起的[5]，而20%～30%的跌倒會造成老年人中度以上的損傷[11]，發生過跌倒的老年人相較于健康的老年人來說，更容易產生消極的情緒[12]。

由于跌倒產生的后果較為嚴重，如健康受損、生活質量降低、經濟負擔加重、心理疾病增加等，預防患者跌倒已成為醫院護理安全管理及社區老年人及家屬重點關注內容。跌倒已經成為全球各個國家不可忽視的重要公共衛生熱點問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年5 月至9 月，采用隨機系統抽樣方法在南通大學附屬醫院醫聯體天生港社區衛生服務中心抽取50例社區老年人，在南通大學附屬醫院老年醫學科一病區抽取50 例住院老年人，對樣本進行編號(SQ001～SQ100)，在Excel中雙人錄入及核對數據。

納入標準：①年齡≥60 歲，對人物、地點、時間等有良好的定向力；②意識清醒，能正常交流溝通，可獨立或借助輔助工具行走；③能配合完成雙下肢神經肌骨B超檢測；④自愿參加本研究。

排除標準：①肢體殘疾、缺失；②各種臨床生化指標數據缺如；③并發嚴重會影響活動的其他疾病；④有嚴重認知障礙、精神疾病，或不能合作無法完成問卷。

本研究經南通大學附屬醫院倫理委員會審批(No.2021-K058-01)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用自制調查問卷，調查者均經過南通大學附屬醫院臨床醫學中心的統一培訓，分別對所有受試者進行面對面問卷調查，所有受試者均接受全面的老年評估和血液、神經肌骨B 超測試。調查時，研究者避免使用誘導性語言，根據參與對象的回答如實評估填寫問卷。問卷結束后，由調查者當場檢查問卷有無漏項、錯項。所有問卷調查結束后，實行雙人錄入審核，分別對社區與住院老年人的數據及問卷進行交叉檢查。

1.3 研究工具

1.3.1基本人口學和疾病資料

基本人口學資料包括性別、年齡、獨居情況、生活能否自理、婚姻狀況、文化程度、職業、是否吸煙飲酒、體育鍛煉等。通過詢問患者或查看醫療記錄，獲得病程、共病、家族史和藥物使用等疾病相關信息。

1.3.2老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)-15[13]

Yesavag和Brink在30個項目的標準版本基礎上設計出包含15個項目的GDS-15，包括對日常生活感受、心情等，受試者選擇最切合半個月內的感受，以“是”或“否”作答，“是”計1 分，“否”計0 分，第1、5、7、11、13 項是反向計分(“是”計0 分，“否”計1 分)，總分15 分，分數越高，抑郁越嚴重。＜5 分正常，5～9分為輕度抑郁，≥10分為中度至重度抑郁。該量表在中國城鄉老年人群中使用Cronbach α 系數為0.793，重測信度為0.728[14]。

1.3.3國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form,ICI-Q-SF)[15]

ICI-Q-SF 是國際尿失禁咨詢委員會推薦的尿失禁評估工具，可對尿失禁發生及其程度進行定量和定性評估。總分21 分，得分越高，尿失禁越重。0 分，無任何失禁癥狀；1～7 分，輕度失禁，可到醫院咨詢，或者練習自我控制；8～14分，中度失禁，需要使用護墊，到失禁門診進行物理治療和進一步評估治療；15～21分，重度失禁，到專科門診接受治療。

1.3.4Morse 跌倒風險評估量表(Morse Fall Scale,MFS)[16]

MFS 是由Janiee Morse 于1989 年研制的專門用于測量住院患者跌倒風險的量表，包括是否有跌倒史、一個以上醫學診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液或使用肝素鈉、步態及認知狀態6 個條目，總分125 分，得分越高，跌倒風險越大。量表已被我國學者引進，具有較好的穩定性和內部一致性，有良好的信度和效度[16]。＜25 分為跌倒低危人群；25～45 分為跌倒中危人群；＞45分為跌倒高危人群。

1.3.5衰弱指數(frailty index,FI)[17]

采用加拿大健康與衰老課題研究所設計的FI列表，列表共有70 種健康缺陷項目，計算公式為：FI=健康缺陷項目/70。如一位患者有7 項健康缺陷項目，FI計算為：FI=7/70=0.10。≥0.25 提示該老年人衰弱，0.12～0.24為衰弱前期，＜0.12 為不衰弱老年人。

1.3.6身體活動快速評估(Rapid Assessment of Physical Activity,RAPA)[18]

RAPA 可評估50 歲以上成年人的體力活動水平，是一份9 項問卷，回答問題的選項為“是”或“否”，涵蓋從久坐到定期劇烈體力活動以及力量訓練和柔韌性的體力活動水平。問卷填寫說明簡要描述3 個層次的體育活動(輕度、中度和劇烈)，并以圖形和文字描述了屬于每一類別的活動類型。前7 項的總分為7 分，分為2個部分。部分1評估身體活動等級，分為5個等級，依次賦值為1=久坐，2=活動不足，3=經常性活動不足(輕度活動)，4=經常性活動不足，5=活動足。部分2 為力量和柔韌性得分，力量訓練=1，柔韌性=2，或兩者都=3。

1.3.7健康調查簡表(Short Form of Health Survey,SF-36)[19-20]

SF-36 是在1988 年Stewartse 研制的醫療結局研究量表(Medical Outcomes Study-Short From,MOS-SF)的基礎上，由美國衛生研究院提出的生活質量評價普適性量表。1991年浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯了中文版的SF-36。SF-36 包含健康相關的36 個條目共計8個維度，生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)和1 個健康變化自評(reported health transition,HT)。前4 個被定義為生理方面(physical component summary,PCS)的內容，后4 個被定義為心理方面(mental component summary,MCS)的內容。36 個條目均設有表示不同等級的備選答案2～6 個，本次采用正向賦分，即生活質量評估總分越高，生活質量越好。

1.3.8紐芬蘭紀念大學幸福度量表(Memorial University of Newfoudland Scale of Happiness,MUNSH)[21]

MUNSH 由紐芬蘭紀念大學Kozma 和Stones 等在20 世紀80 年代初綜合其他量表之長后制定，專用于老年群體。MUNSH 包括24 個條目，其中正性情感5項，負性情感5 項，正性體驗7 項，負性體驗7 項，記-24～24分。

1.3.9臨床資料

包括身高、體質量、體質量指數(body mass index,BMI)、右前臂尺骨頂端至右肩頂端距離、右腿膝蓋距地面距離、握力、上肢活動能力、腰圍、臀圍、頸圍、腰臀比、兩側上臂圍、兩側小腿圍、1 年內跌倒史、1 年內跌倒幾次、跌倒損傷部位、跌倒后是否需要住院或治療、視力、聽力、有何種疾病史、用藥情況等。

1.3.10神經肌骨B超

采用GE logiq E9 超聲診斷儀，15 MHz 線陣超聲探頭測量患者雙側大腿股直肌厚度、股直肌橫截面積及股中間肌厚度。每次均由兩名醫護人員獨立進行測量，取平均值。記為左大腿中下段股直肌厚度(L1)、股中間肌厚度(L2)、橫截面積(L3)；右大腿中下段股直肌厚度(R1)、股中間肌厚度(R2)、橫截面積(R3)。

1.3.11生化指標

記錄老年人清晨空腹靜脈血結果，包括血常規、肝功能、腎功能、C 反應蛋白(C-reaction protein,CRP)和癌胚抗原等。

1.4 統計學分析

采用IBM SPSS 22.0 統計軟件進行統計和分析。計量資料符合正態分布，以()表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布以M(Ql,Qu)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗；選擇單因素分析中有統計學意義的變量進行多因素Logistic 逐步回歸分析。跌倒與MUNSH 評分的相關性采用Spearman 相關分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 跌倒情況

住院老年人跌倒發生率為30%，高于社區老年人的10% (P＜0.05)。住院老年人MFS 評分高于社區老年人(P＜0.01)。住院老年人因跌倒住院率高于社區老年人(P＜0.05)。見表1。

表1 社區和住院老年人跌倒情況比較

2.2 人口學資料

住院老年人1 年內是否跌倒與年齡和是否能生活自理有關(Z=-2.434,χ2=7.447,P＜0.05)。社區老年人1 年內是否跌倒與人口學資料不相關(P＞0.05)。見表2。

表2 社區和住院老年人1年內跌倒的人口學資料比較

2.3 綜合評估

住院老年人是否跌倒與ICI-Q-SF 評分、FI、RAPA 部分2、SF-36 部分維度、MUNSH 評分、腰臀比、臂圍和腿圍有關(P＜0.05)。社區老年人是否跌倒與GDS-15 評分、MFS 評分、FI、SF-36 部分維度和握力有關(P＜0.05)。見表3。

表3 社區和住院老年人跌倒的綜合評估比較

2.4 臨床指標

住院老年人是否跌倒與紅細胞計數、紅細胞壓積、血紅蛋白、甘油三酯有關(P＜0.05)，社區老年人是否跌倒與各臨床指標無關(P＞0.05)。見表4。

表4 社區和住院老年人跌倒的臨床指標比較

2.5 Logistic回歸分析

將1 年是否發生跌倒(否=0，是=1)作為因變量，以單因素檢驗有統計學意義的變量為自變量，其中，經Pearson 相關分析，跌倒史與MFS 評分(r=-0.284,P=0.004)和MUNSH 評分(r=0.290,P=0.003)均相關，故一并納入。納入標準α=0.05，排除標準β=0.10，得到住院老年人8 個跌倒相關的獨立變量(P＜0.05)，社區老年人6 個跌倒相關的獨立變量(P＜0.05)。見表5、表6。

表5 住院老年人跌倒影響因素的Logistic回歸分析

表6 社區老年人跌倒影響因素的Logistic回歸分析

2.6 生活質量和幸福度

1 年內有跌倒史的老年人，SF-36 評分(除BP 和MH)和MUNSH 評分均明顯低于1 年內無跌倒史的老年人(P＜0.01)。見表7。

表7 跌倒對老年人生活質量和幸福度的影響

3 討論

3.1 跌倒現狀

本研究顯示，住院老年人過去1 年的跌倒發生率是社區老年人的3 倍。因跌倒而導致住院的老年人較多，跌倒高風險老年人多。原因可能是住院老年人FI較高，營養不足，也有其他很多因素，如文化、社交環境的不同。中國社區老年人有較大的概率呈蹲坐或是跪膝的姿勢，因而需加強下肢肌力的功能。而住院老年人大部分患有其他內科疾病或是長期衰弱，跌倒率自然較社區老年人高，一旦跌倒造成的傷害也較嚴重。

3.2 影響因素

3.2.1年齡

本研究顯示，住院老年人年齡越大，跌倒風險越大，越要預防跌倒，與Wu 等[22]的研究結果一致。隨著年齡的增長，神經細胞數目減少，人體生理功能逐漸退化，視力和認知功能下降，肌力減弱等會增加跌倒的風險，跌倒后受傷程度也更趨向嚴重[23]。

住院老年人在住院期間均以臥床休息為主，肌肉活動較少，身體器官漸漸發生退行性變，并伴隨認知功能逐漸衰退，個體健康儲備不斷被透支，各方面條件都不允許其去參與活動；且老年人容易出現疲乏、自信心和生活滿意度降低，容易發生跌倒。社區老年人尚能進行不同程度的身體活動和體育鍛煉，年齡的影響不明顯。體育鍛煉是跌倒及衰弱的保護因子，運動可優化骨骼、肌肉，改善虛弱來預防跌倒。

3.2.2生活質量與MFS評分

本研究顯示，老年人發生跌倒后生活質量明顯下降，無論是生理還是精神心理方面。老年人由于身體各個器官、系統會出現不同程度的與衰老相關性的改變[24]，如軀體功能下降甚至受損、自身平衡功能降低、基礎代謝降低，呼吸系統中的肺活量、肺擴散減少，殘余體積增加；胃腸系統消化吸收功能下降及紊亂；功能性腎小球數量減少、腎小球濾過率和腎血流量減少；甚至老年人多病共存、多重用藥、對跌倒的恐懼等原因最終導致老年人生活質量下降，從而增加跌倒風險。MFS 評分是跌倒的獨立預測因子。與Huang等[25]的研究結果一致。

3.2.3衰弱

本研究顯示，衰弱是住院及社區老年人跌倒的影響因素。衰弱的發展是一個動態過程，若能早期篩查和有效干預，衰弱前期可被逆轉至健康狀態，衰弱狀態可被逆轉至衰弱前期，從而避免不良結局的發生。反之，跌倒也增加衰弱的風險。Zhou 等[26]的研究顯示，衰弱是導致跌倒的獨立因素，且與衰弱程度呈正相關，老年人的FI越高，跌倒發生及次數增加的風險越高。且有跌倒史的老年人更易發生跌倒，跌倒史是老年衰弱前期轉化為衰弱期的最大危險因素。近1 年發生過跌倒的老年人更易發生衰弱，跌倒風險與跌倒史均能增加衰弱的風險。這可能與衰弱老人肌少癥比例增高進而引起肌無力、肌肉功能降低有關[27]。

3.2.4老年抑郁與幸福度

本研究顯示，抑郁和幸福度均是社區老年人跌倒的獨立影響因素。患抑郁癥的社區老年人常表現出情緒低落、社交活動減少、睡眠時間不足等癥狀，而這些因素反過來增加社區老年人跌倒的風險，與Zhao等[28]的研究結果一致，抑郁孤獨感、社會孤立感和孤獨生活與老年人跌倒有顯著關系，需要重點關注。

與對生活感到幸福的老年人相比，自感生活不幸福的老年人更容易發生跌倒。鄧大松等[29]研究指出，老年人由于慢性病增多、身體靈活性降低、日常生活能力受損等，最終導致其生活滿意度降低，跌倒發生率增加。生活幸福感來自老年人的實際生活，老年人幸福感下降，感覺孤獨，容易跌倒，同時研究仍表明發生跌倒后老年人幸福感進一步降低。老年人健康狀態好會增加社交活動，不與社會脫離，生活滿意度及幸福感提高。因此需要增加社區老年人的社會交往，避免社會脫離。

3.2.5臂圍、腿圍及握力

小腿圍和上臂圍均是評估營養狀態簡單易行的指標[30]，而營養狀況與肌少癥的發生發展密切相關[31]。本研究顯示，臂圍、腿圍是住院老年人跌倒的獨立預測因子。黎夢麗等[32]研究顯示，上臂圍和小腿圍與四肢骨骼肌含量和骨骼肌質量指數呈顯著正相關，對肌量減少和肌少癥均具有較好的診斷效果。因此，在入院評估時及住院期間監測老年患者的腿圍及臂圍，鑒別肌少癥，有助于預防跌倒發生。

握力是社區老年人跌倒的影響因素。握力反映手部肌肉聯合收縮而產生的最大力量，最先是用于手部手術后的功能評估，而后作為一種上肢肌力指標逐漸得到人們的重視[33]。握力也是評估營養狀況的一種簡單、無創的方法，具有較高的信度[34]。老年人握力在一定程度上代表體力。營養不良的老年人身體功能較差，跌倒風險較高[35]，因此握力低的老年人易跌倒。本研究顯示，社區老年患者近1 年內發生跌倒與其握力相關，這與Yang等[36]的研究一致。建議將握力測試列為臨床和社區老年人的體檢項目。

3.2.6血紅蛋白和甘油三酯

血紅蛋白和甘油三酯是住院老年人跌倒的相關危險因素，這與Hong 等[37]的研究結果一致，血紅蛋白減少，組織得到的氧供量不足，改變體位時易致跌倒。其次，貧血患者往往伴有乏力、厭食、疲勞、頭暈等非特異性癥狀，從而增加老年人跌倒的風險。因此住院期間要關注老年人的血紅蛋白含量，及時干預貧血，使用飲食、促造血藥物治療等，從而預防跌倒。甘油三酯含量與老年人中心性肥胖有相關性[38]；而與非肥胖者相比，中心性肥胖的老年人更容易跌倒和更頻繁地跌倒[39]。因此在評估老年人的跌倒風險時要測量中心肥胖，針對中心肥胖老年人制定具體的住院及社區預防策略，以更好地預防跌倒和跌倒相關傷害。

綜上所述，住院老年人跌倒發生率較社區老年人高，跌倒風險因素多，且因跌倒史住院的發生率高。醫護人員及社區、家庭照護者應根據不同的跌倒影響因素進行干預，重視跌倒的預防。醫護人員要重點關注其年齡、跌倒高危因素、衰弱、臂圍腿圍、生活質量、血紅蛋白、甘油三酯等對老年人跌倒的影響。社區護士及家庭成員應重點關注老年人的衰弱、抑郁、生活質量、跌倒高危因素、握力、生活幸福度，及時給予針對性的措施，以預防跌倒不良事件的發生。

本研究內容全面，但樣本量較少，今后將繼續增加樣本量進一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。