多源流理論視角下的政策議程設定

崔向潔

摘要|2019年開始，我國醫保藥品目錄建立了動態調整機制。此次動態調整機制的建立由“藥神事件”這一政策之窗的開啟引發，回應了問題溪流中公眾對醫保藥

品目錄的疑問，體現了政治溪流中黨和政府對公共服務和醫保問題的關注，吸納了政策溪流中政策企業家對醫保藥品問題的建議，實現了我國醫保藥品目錄一年一更新。鑒于此，各主體應建立更加便捷的輸入途徑，加大輸入強度并構建更加友好的政治系統環境，從而使政府及時響應社會發展需求，構建政策議程，推動社會發展與進步。

關鍵詞|醫保藥品目錄;多源流理論;政策議程

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1 問題提出

2021年12月，國家醫保局開啟新一輪醫保藥品目錄調整工作，此次調整

共有74 種藥品調入，11種藥品調出，此版藥品目錄于2022年1月1 日開始實施。

我國歷版醫保藥品目錄的更新時間依次為2000年、2004年、2009年、2017年、2019年、2020年、2021年。2019 年開始，我國每年都會調整醫保藥品目錄，初步建立了醫保藥品目錄動態調整機制。醫療保障作為社會基本公共服務始終是人民群眾熱切關注的問題，但在2019年之前，我國的醫保藥品目錄制定存在更新不規律以及更新不及時的問題，社會問題為何沒有及時轉化為政府的政策議程，這背后的原因值得探尋。由于 2019 年是一個重要的時間節點，因此

本文以2019版醫保藥品目錄的更新背景為契機，分析建立醫保藥品目錄動態調整機制的原因，從而為政府部門及時設置政策議程，解決醫療保障問題提供一定借鑒。

2 文獻綜述與分析框架

2.1 文獻綜述

目前學界關于醫保藥品目錄的探討主要集中在以下幾個方面。（1）醫保藥品目錄的變化。在探討醫保藥品目錄變化時，專家學者通常會對比分析不同版本的藥品目錄，探討其在目錄構成、品種增減、支付類型和使用限制等方面的變化，指出目前存在的問題并提出相關建議。[1]此外，也有學者單獨討論醫保藥品目錄中某類藥品的變化，如張波（2018）比較了我國2009版和2017版醫保藥品目錄中兒童專用藥的收錄情況，劉菲等（2018）分析了我國罕見病醫保目錄收錄情況。[2，3]（2）醫保藥品目錄的問題與改進。這類研究占醫保目錄研究的絕大多數，包括但不限于醫保藥品的準入、談判、退出制度的探討，建立藥品目錄動態調整機制的探索以及制定目錄時引入藥品經濟學分析的思考。[4-6]還有部分學者通過對比我國和其他國家的醫保藥品目錄提出相關建議。如黃玉瓊（2013）通過分析澳大利亞等國家的醫保藥品目錄制定經驗，認為我國醫保藥品目錄制定應該加強信息共享和第三方監管并合理制定醫保支付政策。[7]

（3）醫保藥品目錄執行效果評價。這類研究一般以某一地域的醫院為樣本，分析藥品費用總體控制情況和藥品的使用情況，提出執行過程中存在的問題并提出科學界定藥品遴選與使用范圍、推進規范化管理、提高醫保藥品使用率等建議。[8，9]

在研究方法與框架上，關于醫保藥品目錄的研究多為以問題導向的研究，以“現狀—問題—建議”這一研究框架進行分析。在研究內容上，前述研究主要是圍繞醫保目錄內容本身的探討，關于醫保藥品目錄動態調整機制的研究也只是涉及現狀描述和建議部分，而缺少對醫保目錄轉變原因的分析。在研究領域上，多為藥學、保險學、醫藥衛生方針政策、投資領域的研究，缺少管理學領域的研究。本文以2019年醫保目錄實現定期更新這一轉變為研究對象，分析推動醫保目錄政策發生轉變的原因，以期為醫保藥品目錄增添管理學領域的分析，同時為政府部門及時順應社會發展要求，回應社會問題，進行議程設置并出臺相應政策提供建議。

2.2 理論基礎、分析框架與研究方法

2.2.1 理論基礎：多源流理論

約翰·W·金頓提出的多源流理論通過分析公共政策存在的多種溪流以及多元主體的互動推導出了公共議程設定與備選方案產生的過程，與本文所探討的問題相一致，因此本文以多源流框架作為理論基礎。（見圖1）

多源流理論認為公共政策在出臺以前存在問題流、政治流與政策流這三條“溪流”。問題溪流探討的是為何政府部門的注意力集中在部分社會問題而非其他社會問題上，金頓認為這與指標、焦點事件、反饋和預算有關。[10]政策溪流分析政策建議產生、討論、重新設計以及受到重視的過程。在政策溪流中存在著各種各樣的政策企業家，政策企業家是指愿意投入各種資源希望能獲取回報的人，包括政府官員、學界人士、媒體以及其他利益集團等。政策企業家在政策溪流中各抒己見，以此產生備選方案。政治溪流分析政治領域中共識的建立因素，國民情緒、選舉結果、政府變更、意識形態、政黨力量、利益集團會產生重要影響。上述三條溪流在現實生活中一開始是并行不悖、互不干擾的，當三種溪流交匯時，公共政策形成的“ 窗口” 就會打開。其中問題溪流與政治溪流與政府的議程有關，政策溪流與政策的備選方案有關。[10]

2.2.2 分析框架與研究方法

通過分析可以發現，多源流理論中的問題流與社會問題相關，社會問題本質上為社會公眾所關心的問題，這一溪流中的指標、焦點事件等也與公眾密切相關。因此，在問題流中，社會公眾為主要活動主體。政治流即與國家、政治和政黨相關的種種政治傾向，這一溪流中，政府、政黨以及利益集團為主要的活動主體。政策流中，政策企業家為主要活動主體。問題流、政治流與政策流分別主要對應社會公眾、政黨政府以及政策企業家，因此本文在利用多源流理論分析醫保藥品目錄政策變化時，將以2019版醫保藥品目錄更新為案例研究對象，著重分析社會公眾在問題流中遇到的醫保問題、政治流關于醫保政策的傾向以及政策企業家在政策流中提出的政策建議;分析政策之窗打開后各主體發揮的作用并總結推動醫保政策及時更新的路徑，提出相關建議。

3 多源流理論視角下的2019版《醫保藥品目錄》制定

3.1 問題流：公眾對醫保藥品的密切關注

2019年之前，公眾對醫保藥品目錄的看法可以分為醫保藥品目錄資訊類、問題反映類以及相關政策改進類這三類。醫保藥品目錄咨詢類主要為針對醫保

藥品報銷種類、方式以及相關政策執行情況的咨詢。問題反映類是醫保藥品目錄制度存在問題的反映，如低價藥品頻頻斷貨、藥品回扣問題以及中國地下藥品代購黑市問題等。政策改進類是公眾對醫保藥品改進的建議，如網友倡議只留基本藥物目錄、新農合與社區用藥目錄，廢除醫保目錄，以及將藥品生產銷售收歸國有等建議。（見表1）

關于醫保藥品目錄，公眾對這一問題的關注程度較高，同時借助于微博、論壇等社交軟件，公眾有了更多的渠道表達自己的觀點。但是，公眾的關注點較為分散，不同人提出不同的問題，在沒有組織的情況下較難形成合力。此外，提出政策建議的公眾較少，而且部分公眾提出的建議也較為極端，如建議藥品生產銷售完全國有化，參考價值較小。雖然社會公眾關于醫保藥品的問題較為分散且給出的建議有限，但其反映的醫保政策問題為醫保政策改革提供了方向和動力。

3.2 政治流：政府為人民服務的政治取向

在政治流中，國民情緒、有組織的政治力量以及政府內部的人事調整均可發揮一定作用，最終推動政府議程的形成，其中政府和政黨發揮了主要作用。我國屬于社會主義國家，滿足人民的生產生活需求是黨和國家工作的重心。從21世紀開始，隨著行政改革的推進，我國愈發重視政府的公共服務職能，與之相配套的是國家對基本醫療保障的關注。在醫保藥品相關政策方面，2012年，我國開展仿制藥一致性評價基礎性研究工作。2015年，國務院詳細規定了藥品價格談判的具體操作主體與操作流程;同年有關部門還下發了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》等政策文件。在政策制定機構方面，2018年，我國進行了新一輪政府改革，國務院成立了國家醫療保障局，與人力資源和社會保障部共同負責我國醫保藥品目錄的修訂與印發工作，推動了資源的聚集和醫療衛生事業的專業化。[11]

國家對醫保藥品的關注與改革廢除了部分不合理制度，明晰了醫保藥品價格談判和支付的相關主體，體現了黨和國家對人民看病和用藥問題的重視，使醫保藥品政策更加符合我國需求。但是相較于經濟建設等其他方面，政府對公共服務和醫保藥品的投入仍然是不充足的，我國的醫保藥品目錄及相關管理制度也仍然存在一些問題。

3.3 政策流：政策企業家對醫保藥品目錄改進的政策建議

政策流中最重要的輸入是各種備選方案的形成，在2019年政策流的輸入中，學界人士、政協委員、政府官員以及大眾傳媒從業者均對醫保藥品目錄提出了改進建議，這些建議是圍繞醫保藥品目錄存在問題提出的。

3.3.1 學界人士。

學者具有專業知識，在醫保藥品目錄政策制定中以論文和智庫的方式進行輸入。學界人士關注的問題類型可以分為問題反映類以及政策改進類兩種（見表2）。學者認為醫保藥品目錄存在藥品種類偏少、目錄更新不及時、藥品報銷困難且價格偏高、藥劑劑型規格不統一、藥品審定不規范等問題。[12]對此，應擴大藥品目錄藥品數量、降低藥品價格、推動藥品目錄準入專業化、細化藥品目錄中藥品劑型規格信息、加強藥品價格分類審定。

3.3.2 政協委員

政協委員關于醫保藥品目錄的觀點可以分為醫保藥品問題反映類以及政策改進類（見表3）。政協委員認為醫保藥品目錄存在醫院、醫保和醫藥部門協調不暢，國產仿制藥品種數量太多、質量參差不齊，藥品招標、審批與監管制度不完善，醫保用藥目錄存在重合以及醫保藥品目錄更新不及時的問題。對此，委員倡議醫保主管部門應由人力資源與社會保障部轉換為衛生部，政府部門應出臺政策以提升仿制藥質量，加強藥品審評與監管工作，創立監管人才體系與電子化監管體系，做好仿制藥質量一致性評價與再評價，對醫保藥品目錄定期及時增補調整。提出醫保藥品相關建議的政協委員大多數是從事醫療行業的專家，更具專業性和針對性，對政策改進具有重大意義。此外，人民政協本身屬于我國政治系統的一部分，政協委員的建議可以通過法定途徑被政府吸納，他們的建議往往也能形成合力，進入政府視野。

3.3.3 政府官員

政府官員認為國產仿制藥存在數量不足、質量不高的問題，同時我國醫藥產業也存在大而不強、企業整合不足的問題。因此，官員認為應該推進藥品審批制度改革，實施仿制藥質量一致性評價，提高仿制藥質量;應該通過推動生物醫藥制造業創新中心建設提高藥品質量。此外，還應推動醫藥產業結構調整，引導企業兼并以提高產業集中度;應繼續抓好基本藥物供應以保障群眾用藥需求。相較于政協委員，政府官員對醫保藥品問題的陳述較少，對藥品問題解決的建議較多，也更為宏觀，多從醫藥產業整體發展以及制度變遷與改革著手。（見表4）

3.4 政策之窗打開：“藥神”事件

2018年7 月，《我不是藥神》電影上映，電影展示了以陸勇為原型的癌癥患者使用印度仿制藥“格列寧”以及藥販倒賣仿制藥的社會問題，隨即引發公眾熱烈討論?！八幧瘛笔录l酵不久，2019年2月一篇《聊城：主任醫師竟然開假藥》的報道又在網上引起了軒然大波，報道中的主任醫師因在處方中開具名為“卡博替尼”的印度仿制藥而被公安機關偵查，此事重新引發了公眾對正版抗癌藥物藥價以及醫保問題的探討?！段也皇撬幧瘛冯娪耙约拔⒉?、論壇等大眾傳媒對抗癌藥品的關注使得公眾的注意力集中到醫保藥品目錄的修訂上，同時打開了醫保藥品政策修改的政策之窗。政策之窗打開后，以公眾為代表的問題流、以政府為代表的政治流與以政策企業家為代表的政策流交匯，政府確立了修改醫保藥品目錄的政策議程。

4 政策溪流交匯：議程、備選方案與公共政策

4.1 問題流與政治流的交匯

“藥神事件”發生后，維護正版藥品的版權還是維護患者的生命健康引發了國民廣泛的關注與討論，也由此展開了政府與公眾的爭論。公眾通過微博、貼吧、政府官網等網絡途徑向政府輸入自身訴求，這些訴求包括政府應該加大對抗癌藥物的補貼，正版抗癌藥物應納入國家醫保，還有部分公眾認為政府應保護患者生命而非注重專利權，適當情況下可以仿制保護期未到的專利藥。針對民眾將高價抗癌藥納入醫保的建議，2019 年8月，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》出臺，政治流中的政府正式將部分涉及癌癥等重大疾病及慢性疾病的專利產品納入醫保藥品目錄。針對允許仿制保護期未到的專利藥的建議，考慮到法律、國際形象以及藥企創新性的維護，仿制藥合法化這一建議未被政府考慮。

4.2 政策流與政治流的交匯

在醫保藥品政策中，政策流中政策企業家的意見較為一致，均支持擴大醫保藥品目錄中藥品數量、鼓勵新上市創新藥進入醫保、降低藥品價格、推動對藥品的監管和審批的改革、支持醫保目錄定期更新、推動藥品創新。政治流中的政府對2019 版醫保藥品目錄的改革有相當部分聽取了政策企業家的意見。首先，改革后的藥品目錄凈增64個藥品，同時，新增談判藥品與續約藥品的價格均有所下降，這解決了藥品數量、結構和價格的問題。[13]此外，2019年12月，國家醫保局對全國政協的提案進行了回復，明確表示今后將形成低價藥品價格監管合力，這解決了藥品監管的問題。[14]另外，2020年4月，國家醫保局提出《基本醫療保險藥品目錄》原則上每年調整1次，這解決了醫保藥品目錄更新不及時的問題。

政策流中的許多建議都得到了政治流的采納，但并非所有要求均得到了解決，這一方面是因為部分輸入所反映的問題并不突出，另一方面可能因為建議并未進入到政治系統中或建議本身存在一定問題。此外，政府與各類政策企業家互動的形式、效果都是不同的。比如，政府官員、政協委員與政府間的爭論在政治系統內部就可以解決。而專家學者與政府間的互動可能需要通過政府部門專門設置的智庫進行。政府與大眾傳媒工作者的互動更多體現為“新聞工作者通過互聯網揭露問題—政府通過互聯網給予回應”，2019版醫保目錄就表現為“《我不是藥神》引爆新聞媒體—媒體進一步揭露問題—政府回應”的形式。[15]

4.3 問題流與政策流的交匯

問題流與政策流分別對應公共政策出現的問題以及相關建議，在2019版醫保藥品目錄制定的過程中，問題流中的公眾需求與政策流中政策企業家的建議在諸多方面保持一致。如公眾擴大醫保藥品目錄中藥品收錄種類的要求與專家學者增補醫保藥品種類的建議，又如公眾和政策企業家對降低醫保藥品價格以及創新藥和仿制藥的關注等。問題流和政策流中一致的觀點均推動了政府議程的確立。此外，政策流還對問題流有助推作用，利于建設公民社會。愛德華茲認為公民社會在一定程度上可以體現為公共領域，在公民社會中，公眾可以在公共領域中進行協商對話以維護自身利益。[16]近年來，互聯網的發展推動了大眾傳媒特別是新媒體的發展，在新聞媒體人等政策企業家的幫助下，民意更容易聚焦且更容易被政治當局發現，從而設置政策議程。在《我不是藥神》電影上映之前，問題流中公眾對醫保藥品的政策咨詢、問題反映以及建議一直存在，但是公眾的訴求并不集中，對政治系統發揮的影響有限。電影上映后，在新聞媒體等政策企業家的作用下，公眾分散的需求聚焦為抗癌藥、仿制藥、創新藥進入醫保以及推動醫保藥品目錄及時更新，國家及時吸納民意并順利出臺新版醫保目錄。

4.4 三流交匯結果：醫保藥品目錄更新

在公眾、政策企業家以及政黨和政府的多方作用下，2019年8月20日，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》出臺（見圖2），此版藥品目錄有以下幾個方面的變化。首先，負責部門由人力資源和社會保障部換成2018年新成立的國家醫療保障局。此外，此次藥品目錄對藥品的更換和增減更為徹底和全面，數量上此次目錄新增47種西藥與101種中成藥，剔除116種西藥與34種中成藥，中成藥與西藥在數量上已經接近;品種上此版目錄新增了涉及癌癥等重大疾病及慢性疾病的專利產品。在管理方面藥品目錄也有新變化，此版醫保目錄改中藥飲片的排除法管理為準入法管理，與西藥和中成藥的管理方法一致，利于治理中藥飲片管理混雜的現狀;此版藥品目錄還取消了地方自主調整的權限，統一全國標準，促進公平。[17]2019 版醫保藥品目錄的出臺在一定程度上緩解了人民群眾的用藥貴、用藥難問題，回應了群眾、政策企業家的需求，保障了人民利益。

5 討論與建議

2019版醫保藥品目錄的出臺得益于網絡的發達，各方意見的統一以及我國以人為本的政治系統環境，這分別與民意輸入平臺、輸入強度以及政策系統環境有關。因此，推動政府及時設置政策議程也應從這幾方面著手。

5.1 搭建便捷的問題輸入平臺

輸入平臺指社會向政治系統輸入支持與要求時所憑借的途徑，目前，互聯網成為了公眾以及政策企業家進行問題和建議輸入的有力途徑。在醫保目錄頒發早期即2000至2009 年左右，我國互聯網發展尚處于探索成長階段，公民只能通過電腦發送自身需求，電腦和互聯網等方面的限制使得很多公眾的意見不能被有效輸入。2009后，中國互聯網開始進入快速發展期，公眾可以通過移動手機等設備，以更便捷的方式抒發觀點，此外，微博等社交平臺的發展以及眾多官方媒體的入駐也給了社會更多輸入自身意見的途徑。輸入平臺的發展使公共領域不斷擴大，社會對醫保藥品的看法更容易進入到政治系統，從而更容易引發變革。為了保證政治系統的有效輸入，政治當局應該推動互聯網的發展，開放與其他主體交流的平臺。

5.2 加大輸入強度

輸入強度指各政策溪流向政治系統輸入的合力，合力越大，意見越統一，就越容易引起政治當局的注意。2019年之前，公眾、政府以及政策企業家均有對醫保藥品的相關輸入，但是各主體的輸入有所差異，同一群體內部的輸入也有一定差異，各主體之間以及主體內部的意見不統一導致民意很難進入政治系統。2018年，《我不是藥神》電影的上映使得公眾、新聞記者、政府工作人員等主體把注意力集中到將抗癌藥納入醫保的倡議中，制定了2019版藥品目錄。由此可見，各主體要想推動政策改革，就要形成合力，政治當局也應該及時把握變革時機，滿足社會需求。

5.3 構建為民服務的政治系統環境

政治系統環境是指在影響輸入、爭論、輸出與反饋的整體環境，包括內部環境與外部環境，也包括政治環境、經濟環境、文化環境等多種環境。環境的變化會對政治系統的各個環節產生影響，從而影響政策變更，2019版藥品目錄的出臺就受益于政治系統環境。對于政府而言，早期我國政府有相當長一段時間的工作重心是推動經濟發展，忽視了公共服務?，F階段我國仍舊把推動經濟增長作為一項政治任務，但公共服務愈發成為政府工作的重中之重，因此對醫保藥品目錄進行改革也是大勢所趨。對于公眾而言，我國公民素質不斷提高，公民意識不斷覺醒，同時互聯網技術不斷發展，公眾憑借互聯網對政府工作提出相應意見，政府為了維護自身形象也必須及時回應公眾需求，由此也促成了此版藥品目錄的出臺。

2019版藥品目錄的制定包括問題、政治與政策三種溪流，涉及政府、人民政協、大眾傳媒、專家學者以及社會公眾等多個主體。以 2019版系統論模型分析醫保藥品目錄問題有一定普遍性，利于總結公共政策制定與推行的經驗，滿足人民群眾需求，但本案例中所分析的模型和參與主體依舊有限，希望在以后的研究中不斷完善。

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Policy Agenda Setting in the Perspective ofMultiple-StreamsTheory：BasedontheAnalysisofNationalReimbursementDrugListUpdates

CuiXiangjie

NanjingTechUniversity，Nanjing

Abstract： China has set up the dynamic adjustment mechanism of NationalReimbursementDrugList（NRDL）since2019.Theestablishmentofthisdynamicadjustmentmechanismwascausedby“TheDrugGodEvent”，whichisthepolicywindowoftheNRDLadjustment.Theadjustmentrespondedtothe publics questions in the problem stream， showed the political stream ofgovernment concern about public services and health care， absorbed expertsadvice on the medical insurance drug issue in the policy stream and realizedthe annual update of NRDL. The government and other subjects should build amore convenient input channel for public suggestions， increase input strength，andestablishamorefriendlypoliticalsystemtoreplytosocietysneedsintime，constructpolicyagendaandpromotetheprogressofthecountry.

Key words： National reimbursement drug list; Multiple-streams theory; Policyagenda