機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中體位與人工氣腹壓力的研究進展

摘 要 前列腺癌是一種常見的男性泌尿系統惡性腫瘤，對男性的生命安全和生殖功能可造成重大威脅。機器人輔助根治性前列腺切除術是目前一種新型的外科治療手段，具有創傷小、保留性功能好、尿控功能保護好的特點，突破了患者因年齡及腫瘤位置對手術操作的限制。本文針對達芬奇機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓體位、臀部墊高的頭低腳高“人”字形體位、改良后的“人”字形體位；10mmHg、12mmHg、14mmHg人工氣腹壓力對機體的影響和術中護理措施三方面進行了系統綜述，探討了精細化護理的發展趨勢，可為日后臨床開展相關機器人輔助治療提供參考。

關鍵詞 手術機器人；根治性前列腺切除術；體位；人工氣腹壓力；護理

中圖分類號 R737 R608 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0511-07

Abstract Prostate cancer is a kind of common malignant tumor in males’ urinary system， which could seriously threaten men’s reproductive function and life safety. Robot-assisted radical prostatectomy is a new surgical treatment way to prostate cancer， it breaks limitations of age and tumor location on operation， with advantages of smaller trauma， better preservation of sexual function and continence. Different positions in the Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy （the supine position with low head and drooping lower legs， the split-leg position with elevated buttocks， the modified split-leg position）， influence of artificial pneumoperitoneum pressure of 10mmHg， 12mmHg， 14mmHg on patients’ body and intraoperative nursing interventions were systematically reviewed in this paper， and the future development of fine nursing was discussed to provide references for surgeons performing similar robot-assisted surgery.

Key words Surgical robot; Radical prostatectomy; Position; Artificial pneumoperitoneum pressure; Nursing

前列腺癌是老年男性人群中發病率較高的惡行腫瘤[1]，隨著我國人口老齡化比例增加，經濟水平的上升和體檢意識的加強，前列腺癌的確診率呈逐年上升趨勢，且根治性前列腺切除術是目前治療前列腺癌的首選方法[2-3]。然而，前列腺癌根治術要在狹小的操作空間進行大量的修復與重建工作，操作難度較大。隨著醫療技術的進步，機器人手術系統開始廣泛應用于臨床，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術進入了嶄新的時代。機器人手術系統具有高清的三維視野效果，使術者能更清晰地分辨前列腺及周邊解剖結構；其多個自由度的機械臂可以降低縫合難度，在膀胱頸保留及狹小空間內的縫合上存在明顯優勢，提高了術中操作的精準度，術中出血量、術后康復時間及術后尿控率均得到了改善[4-6]。同時，機器人手術中的大量開展對手術室護士的術中護理專業素養也提出了更高的要求。本文針對機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中體位和人工氣腹壓力研究進展綜述。

1 體位管理

達芬奇機器人手術系統雖具有許多優勢，但也存在一定的局限性，如體積較大，占用空間較廣，缺少觸覺和力反饋；而且如果體位擺放不合理，術中易導致機器臂碰撞患者，對手術安全性造成影響。因此，在機器人輔助根治性前列腺切除術中對患者實施安全、有效的體位管理十分必要[7]。

1.1 平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓體位

羅敏等人[8]研究表明，采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓位（頭低約30°），與常規低平截石-雙肩放置肩托位相比，在機械臂碰撞發生率、體位擺放時間及二次泊位發生率等方面差異具有統計學意義（Plt;0.05）。該研究提示，采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓位在機器人輔助根治性前列腺切除術中能夠降低手術時間及體位擺放用時、機械臂碰撞軀體發生率及二次泊位發生率，能夠明顯提升術者滿意度。何曉燕等人[9]指出，術前評估患者深靜脈血栓、周圍神經損傷、壓瘡等不良事件的發生風險，術中采取平臥分腿-頭低小腿下垂式反弓位，在擺放體位所需時間、手術總時長方面均短于對照組常規Trendelenburg體位管理（Plt;0.05），機器人二次泊位發生率、機械臂碰撞軀體發生率以及護理不良事件的發生率也均低于對照組（Plt;0.05），差異具有統計學意義，說明在機器人輔助根治性前列腺切除術中實施優化體位管理，能夠縮短手術時間及體位擺放用時，減少不良事件的發生，提高手術安全性。

1.2 臀部墊高的頭低腳高“人”字形體位

譚炳山等人[10]的研究表明，采用臀部墊高的頭低腳高人字形體位與臀部墊高的截石位相比，兩組在術中出血量、手術時間及術后并發癥的發生率方面比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），但臀部墊高的頭低腳高人字形體位在擺放時間上較臀部墊高的截石位短（Plt;0.05），這表明在達芬奇機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中，采用臀部墊高的頭低腳高人字形體位，能縮短體位擺放時間，減輕護士的工作負擔，且操作簡單方便。

1.3 改良后的“人”字形體位

曾黎麗等人[11]的研究中，觀察組采用改良后的“人”字形體位，即在臀部墊高的頭低腳高人字形體位的基礎上，患者頭頸肩背部下置一斜坡中凹形體位墊，使患者軀干、頭頸處于同一直線上。對照組采用常規頭低腳高截石位，觀察組手術時間、體位擺放用時與對照組比較差異有統計學意義（Plt;0.05），表明改良后的“人”字體位擺放難易程度較常規截石體位低。常規截石位的擺放需要腿架或馬蹄腳蹬，且不能一次性滿足體位的擺放要求，需反復調整患者體位，而改良后的“人”字體位可在一定程度保護受壓皮膚，避免神經及血管受損。

2 人工氣腹壓力的管理

隨著腹腔鏡技術在不同學科疾病診治中的廣泛應用，因氣腹引發的病理生理變化也得到了較多學者的關注[12]。腹腔鏡手術中需全程維持較高的CO2氣腹壓力，引起腹內壓增高，膈肌上抬，導致肺順應性下降，對外周血管阻力也造成不利的影響，增加了心肺疾病患者麻醉和手術的風險，可導致心律失常和高碳酸血癥等并發癥[13]。

2.1 給予10mmHg氣腹壓

鄭月等人[14]的研究表明，隨CO2氣腹壓升高，10mmHg組在12h、24h和48h膈下疼痛評分值顯著下降，差異有統計學意義（Plt;0.05）；較之12mmHg組和14mmHg組，10mmHg組在術后膈下疼痛開始時間、膈下疼痛發生率和止痛藥使用率方面，差異有統計學意義（Plt;0.05），說明10mmHg的CO2氣腹壓力在機器人輔助根治性前列腺切除術后膈下疼痛的發生率和膈下疼痛程度最低。

2.2 給予12mmHg氣腹壓

腹腔鏡（含機器人輔助）前列腺癌根治術安全共識[15]提出：患者全身麻醉后，半截石位下采用Allen鐙固定下肢，以利于機器人設備進入會陰區，建立氣腹，經臍置入氣腹針，初始以低流量進入CO2氣體，保持氣腹壓力12～14mmHg。

2.3 給予14mmHg氣腹壓

2020版《手術室護理實踐指南》中[16]推薦腹腔鏡手術中給予≤14mmHg氣腹壓力，并盡可能縮短CO2氣腹持續時間，采用具有加溫功能的氣腹機，降低腫瘤細胞的霧化狀態，降低腫瘤種植的可能性。

3 體位和氣腹壓力對機體的影響及術中護理措施

3.1 呼吸功能

王鶯等人[17]的研究表明，體位和氣腹壓力對機器人輔助根治性前列腺切除術患者術中呼吸功能存在不利影響。同時在頭低腳高位時，患者人工氣腹壓力的改變比體位角度的變化更能影響術中呼吸功能相關指標。研究者據此認為，在機器人輔助根治性前列腺切除術中，適當降低氣腹壓力并增加頭低腳高位的角度，能使術者獲得更加清晰的手術視野，同時可相對較安全地維持呼吸功能。

3.2 腦血流量

丁玲玲等人[18]的研究表明，CO2氣腹及Trendelenburg體位會使老年患者腦血流增加更加明顯，但并不會引起腦氧代謝改變。隨著我國人口老齡化的加重，圍手術期腦卒中、缺氧、水腫和術后認知功能障礙等并發癥越來越多地受到學者關注，術中加強對血流灌注及腦氧代謝的監測，能有效降低術后并發癥的發生率。采用頭低位后，面部和咽喉部易發生水腫，且氣腹及頭低位會引起靜脈回流阻力增大，可能導致腦靜脈淤血和大腦出現過度灌注，增加了患者出現腦水腫的危險性，甚至有引起顱內高壓的可能。同時，由于前列腺癌患者多為老年男性，血管壁的彈性較差，腦代償能力下降，更增加了上述危險發生的可能性。

3.3 腦氧飽和度與顱內壓

在機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中，長時間的頭低位下CO2氣腹易導致顱內壓上升，引起局部腦氧飽和度逐漸上升，機體CO2吸收明顯，大腦過度灌注。顱內壓升高、大腦過度灌注可引起腦水腫和腦血流調節受損[19]。

有研究指出[20]，允許性高碳酸血癥（Permissive Hypercapnia，PHY）機械通氣可增加機器人輔助根治性前列腺切除術中老年患者的腦氧飽和度，從而減輕術后認知功能障礙。另外，徐廣明等人[21]的研究指出，過度通氣能夠降低動脈血CO2，進而降低顱內壓。

3.4 麻醉蘇醒時間

體位擺放和氣腹時間的延長對老年患者麻醉蘇醒均存在不利影響[19]。丁玲玲等人[22]的研究表明，老年患者與青年組比較，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中CO2氣腹及TrendeIenburg體位下拔管時間、呼吸恢復時間、完全清醒時間均延長，躁動評分增加，差異有統計學意義（Plt;0.01）。因此，應重視機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術中CO2氣腹及TrendeIenburg體位下對老年患者麻醉期蘇醒的管理，預防恢復期并發癥的發生。

達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術中，在保證醫生操作空間前提下，推薦維持10mmHg的氣腹壓力，以降低高碳酸血癥的發生，縮短麻醉蘇醒時間[23]。

3.5 認知功能

不同壓力的CO2氣腹對老年患者術后認知功能無明顯影響，低氣壓可能降低術后認知功能障礙的發生風險[24]。

3.6 膈下疼痛

高氣腹壓是造成膈肌功能障礙、膈下疼痛的重要原因之一[25]。為獲得足夠的操作空間和視野，腹腔鏡手術中CO2氣腹壓力需維持在14～15mmHg [14]。但機器人輔助根治性前列腺切除術手術時間較長，易造成CO2的積聚，老年前列腺癌患者對CO2的代償能力差，易引起膈肌上抬及膈下神經受到牽拉，進而導致膈下疼痛的發生[25]。

有研究表明，10mmHg的二氧化碳氣腹壓能后移膈下疼痛的發生時間、緩解膈下疼痛的程度，降低膈下疼痛的發生率，進而減少止痛藥的使用[26]。因此，筆者認為在機器人輔助根治性前列腺切除術中，推薦給予10mmHg的氣腹壓力，以改善術后膈下疼痛的發生率和疼痛程度。

3.7 肩部疼痛原因及護理措施

3.7.1 肩部疼痛原因

CO2氣腹維持時間與肩部疼痛無明顯相關性，CO2與水作用產生的碳酸刺激膈神經反射并不是肩痛的主要原因，而與CO2氣腹壓力造成的張力有關，氣腹壓力越高，所產生的張力越大，對膈神經的牽拉刺激作用越強，術后肩部疼痛越易發生[27]。CO2是一種酸性氣體，在腹腔鏡手術中刺激腹腔壁層腹膜的軀體神經或內臟神經引起術中和術后疼痛，另外術中充氣的速度、術后殘留的CO2、人工氣腹的張力對膈肌纖維的牽拉、腹腔內的負壓狀態的改變[28]、術中長時間的頭低位和肩托長時間壓迫可損傷神經血管，術后均可導致肩部疼痛的發生。

3.7.2 護理措施

通過轉移患者的注意力，使患者對疼痛的感覺淡化[29]；手術結束后器械護士主動配合大夫吸引排除殘余氣體，減少CO2的殘留；巡回護士配合麻醉醫生采取全麻聯合硬膜外麻醉，膈神經阻滯[28]；術中注意保暖，低體溫狀態下CO2在組織中的溶解度增加，易延緩體內殘余CO2的排出；術后延長吸氧時間，促進組織中CO2與O2的交換，加快體內殘余CO2的排出，可在一定程度上緩解對膈神經的刺激；鼓勵術后早期進行活動，增加肺活量，增強胸廓運動及深呼吸，促進CO2的排出等均可有效緩解肩部疼痛癥狀[30-32]，另外，在不影響手術操作的情況下控制氣腹壓力，也可減少術后肩部疼痛的發生[27]。

3.8 高碳酸血癥出現的原因及護理措施

3.8.1 高碳酸血癥出現的原因

CO2氣腹可造成患者出現循環、呼吸系統不良反應，引起不同程度的酸中毒和高碳酸血癥的出現，增加了手術的風險[33]，較高的腹腔內壓時，CO2逸入組織間隙增多，加速了CO2的吸收[34]，易導致高碳酸血癥的發生，高碳酸血癥可引起血壓升高、心率加快，重者發生顱內壓增高、心律失常、低氧血癥等并發癥[35]。

3.8.2 護理措施

維持安全有效的腹腔內氣壓是應對高碳酸血癥的主要措施。有研究指出，給予10mmHg氣腹壓，能夠減少高碳酸血癥的發生率[23]；若術中發現CO2分壓較高，排除其他原因，配合麻醉醫生增加潮氣量，促進患者體內CO2排出，降低CO2分壓，手術允許情況下適當降低氣腹壓力；術中嚴密監測患者病情變化，術中配合手術醫師嚴密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等指標，警惕并發癥的發生[35]。

3.9 皮下氣腫出現的原因及護理措施

3.9.1 皮下氣腫出現的原因

機器人輔助根治性前列腺切除術中需要較高的氣腹壓力維持，從而提供機械臂所需要的操作空間，而長時間較高氣腹壓力的維持，組織吸收CO2增加，易導致皮下氣腫的出現。有文獻報道[36]，皮下氣腫的發生主要與以下因素相關：體重、皮下脂肪的厚度、手術方式、氣腹流量、壓力、手術時間，穿刺器的重復穿刺等。局部的皮下氣腫數小時內可自行恢復，但嚴重的全身皮下氣腫患者會出現心率加快，血壓升高，氣道阻力增加等[37]。

3.9.2 護理措施

對于高危患者，術中應及時觀察暴露皮膚有無皮下氣腫的發生；爭取氣腹針一次性穿刺成功，避免皮下空腔的存在；過多間隙容易導致CO2皮下的吸收，腹壁切口與穿刺器直徑保持一致，以預防皮下氣腫的發生[37]。術中加強觀察，發生嚴重的皮下氣腫時，應暫停CO2充氣，配合麻醉醫生做好各項搶救準備；皮下氣腫明顯可用粗針頭多點穿刺排氣；做好開腹手術的準備及各項物品清點[38]。

3.10 神經血管損傷及下肢血栓產生的原因及護理

3.10.1 神經血管損傷及下肢血栓產生的原因

常規截石位過度外展和外旋髖關節，牽拉腓總神經，易導致腓總神經損傷，患者術后易發生背伸功能障礙、行走不便、足下垂等，給患者造成極大痛苦[39]。常規截石位下，下肢血液回流減慢，且前列腺癌患者本身多為老年患者，多數合并高血脂、高血糖等基礎疾病，血液處在高凝狀態，若小腿擺放不當，易導致下肢靜脈血栓形成[40-42]。

3.10.2 護理

術中合理擺放體位，避免局部皮膚過度受壓。

4 結論

近年來，機器人手術系統被廣泛應用于前列腺癌根治手術。根治性前列腺切除術涉及泌尿生殖系統，患者易出現各種各樣的心理障礙，導致患者不配合手術和治療等問題[43]。因此，對行機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術的患者而言，適宜的體位和人工氣腹壓力及圍手術期的精細化護理更有利于患者恢復、提高患者滿意度、消除患者不安情緒，提高治療依從性[44]。本文中涉及的三種體位相對于常規截石位而言，不僅能夠滿足手術需要，保障患者的安全，更能預防一系列并發癥的發生；在氣腹壓力方面，在滿足手術需要的前提下，推薦給予10mmHg的氣腹壓力，減少并發癥的發生，促進患者術后康復。但此手術的費用相對較高，筆者認為，隨著手術費用的降低，其在臨床中的應用前景將越來越廣闊。

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