單中心單人機器人輔助腹腔鏡子宮內膜癌分期手術學習曲線及臨床分析

摘 要 目的：探討機器人輔助腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術的學習曲線及臨床療效。方法：回顧性分析2019年12月—2020年12月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科由同一術者完成的機器人輔助腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術40例患者的病例資料。使用累積和（Cumulative Sum，CUSUM）法分析學習曲線，并對不同階段的手術時間、術中出血量、淋巴結切除個數、術后住院時間、手術并發(fā)癥發(fā)生率等指標進行比較。結果：CUSUM學習曲線的最佳擬合方程為y=32.330+25.063x-0.637x2-0.0000362x3，該模型擬合優(yōu)度R2=0.805，CUSUM曲線在手術例數達20例時達峰值，以此為界將學習曲線劃分為兩個階段：積累階段（A階段）和熟練階段（B階段）。B階段手術時間、出血量、住院時間均明顯優(yōu)于A階段（Plt;0.05）。但A、B兩階段盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除數、手術并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：機器人輔助腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術是一種可選擇的手術方式。實施機器人輔助腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術的醫(yī)生，累積手術例數為20例可熟練掌握這項技術。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡；子宮內膜癌；學習曲線；單中心；并發(fā)癥

中圖分類號 R608 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）06-0471-06

Abstract Objective： To explore the clinical efficacy and learning curve of Da Vinci robotic surgical system in the treatment of endometrial cancer. Methods： Clinical data of 40 patients with endometrial cancer who underwent robot-assisted laparoscopic surgery for endometrial cancer by the same team from December 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed．All surgeries were performed by the same surgeon. The cumulative sum analysis （CUSUM） was used to study the learning curve of Da Vinci robotic surgical system in treating endometrial cancer. The operating time， blood loss， number of dissected lymph nodes， postoperative hospital stay， incidence rate of postoperative complications were analysed. Results： The"best fitted equation of CUSUM learning curve was y=32.330+25.063x-0.637x2-0.0000362x3， with goodness of fit R2=0.805. The peak value of CUSUM curve was the 20th case， and the learning curve were divided into learning stage （stage A） and mastery stage（stage B） with the cut-off point of 20 cases. The operating time， blood loss， postoperative hospital stay in stage B was significantly better than that in the stage A （Plt;0.05）．The two stages were similar in terms of the number of dissected pelvic and para-aortic lymph node and incidence rate of postoperative complications （Pgt;0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic surgery is an alternative surgical method for endometrial cancer. The learning curve of robot-assisted laparoscopic surgery for endometrial cancer is around 20 cases．

Key words Robot-assisted surgery; Laparoscopy; Endometrial cancer; Learning curve; Single center; Complication

子宮內膜癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，因臨床癥狀出現較早，所以在疾病早期可以得以治療。而手術治療是子宮內膜癌首選的治療方案[1-2]。隨著2014年以來機器人輔助腹腔鏡在國內的裝機量逐年增加，機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)已逐步得到婦科醫(yī)生的認可[3]。目前累積和（Cumulative Sum，CUSUM）法被廣泛用于分析外科手術學習曲線，且可以更好地反映手術技術的學習過程[4-6]。2019年12月—2020年12月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科同一術者共完成機器人輔助腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術40例，本研究通過分析患者的病例資料，并對學習曲線進行探討，進而為該技術的推廣提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年12月—2020年12月濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科由同一術者開展機器人輔助腹腔鏡子宮內膜癌分期手術40例。所有患者術前經病史采集、體格檢查、實驗室檢驗、盆腔MRI、腹部CT或超聲、胸部CT檢查，并經病理確診為子宮內膜癌，無手術禁忌證。手術方式為機器人輔助腹腔鏡下筋膜外或廣泛性子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。40例患者的手術均在機器人輔助腹腔鏡下順利完成，無1例患者中轉開腹。患者年齡（54.3±7.5）歲；術前體重指數（BMI）為（26.19±3.56）kg / m2；子宮內膜樣腺癌38例，癌肉瘤2例。參考FIGO 2009手術病理分期：ⅠA期28例，ⅠB期4例，Ⅱ期2例，ⅢC1期3例，ⅢC2期3例。術者均為本中心同一術者，第一助手為高年資主治醫(yī)師，第二助手為規(guī)培醫(yī)師，手術護士及麻醉人員相對固定，術后管理由主刀醫(yī)生、第一助手及相對固定的護理團隊完成。

1.2 方法

患者取膀胱截石位，靜吸復合麻醉成功后，留置導尿，分別于臍上、臍左8cm、臍右8cm及臍右16cm放置8mm機器人腹腔鏡專用Trocar，臍左側16cm放置12mm的輔助Trocar，連接機器人機械臂，機械臂1安裝雙極鉗，機械臂2安裝30°鏡頭，機械臂3安裝單極電鉤，機械臂4安裝無創(chuàng)抓鉗。進入腹腔后凝閉雙側輸卵管，留取腹水或腹腔沖洗液，全面探查腹腔和盆腔后手術。Ⅰ期行筋膜外子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術；Ⅱ期行廣泛性子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術；Ⅲ期行腫瘤細胞減滅術，切除肉眼可見病灶。切除組織裝入取物袋中并經陰道取出，生理鹽水沖洗盆腔和腹腔，縫合陰道斷端，留置引流管。

1.3 CUSUM分析及方程擬合

所有患者依照手術先后順序排列，采用以下公式進行計算，xi表示每例患者手術時間，x表示手術時間的平均值，n表示患者序號。

CUSUM=∑ni=1 （xi-x）

以手術例數為橫坐標、CUSUM值為縱坐標描繪學習曲線散點圖，采用SPSS18.0軟件對CUSUM學習曲線進行擬合。以Plt;0.05判斷曲線擬合成功，擬合優(yōu)度以R2值判斷（越接近１，擬合優(yōu)度越高）[6]。CUSUM學習曲線出現下降的點所對應的橫坐標即為度過學習期所需的手術例數，在該點之前為學習的積累階段，其后為學習的熟練階段[7]。

1.4 觀察指標

選擇手術時間、術中出血量、淋巴結切除個數、術后住院時間、手術并發(fā)癥發(fā)生率等指標作為評價指標。采取門診復查與電話隨訪相結合的方式進行隨訪，隨訪時間截止到2021年2月。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究數據采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行分析，所有計量資料先行K-S正態(tài)性檢驗，然后檢驗方差齊性。服從正態(tài)分布且方差齊，進行獨立樣本t檢驗；服從正態(tài)分布且方差不齊，但最大方差/最小方差lt;3，行獨立樣本t檢驗；最大方差/最小方差gt;3，行多樣本Kruskal-Wallis秩和檢驗。不服從正態(tài)分布的資料，行多樣本Kruskal-Wallis秩和檢驗。如組間差異有統(tǒng)計學意義，進一步通過方差分析或Kruskal-Wallis秩和檢驗進行兩兩比較。服從正態(tài)分布的資料以均數±標準差（x±s）形式描述，不服從正態(tài)分布的資料以中位數（下四分位數～上四分位數）[M（QL～QU）]形式描述。計數資料組間比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

40例患者均在機器人輔助腹腔鏡下順利完成子宮內膜癌分期手術，無傳統(tǒng)腹腔鏡輔助，無中轉開腹。患者平均手術時間為（231±35）min，且隨手術例數增加呈下降趨勢（如圖1），其中3個高峰均對應ⅢC2期患者，分別對應第17例患者手術時間395min，第25例患者手術時間320min，第32例患者手術時間275min。

2.2 CUSUM分析結果

手術時間（OT）的CUSUM學習曲線最佳擬合方程CUSUMOT=32.330+25.063x-0.637x2-0.0000362x3（x為手術例數），該模型Plt;0.01，擬合優(yōu)度R2=0.805，CUSUMOT在手術例數達20例時達峰值，故20例為該術者熟練掌握機器人輔助腹腔鏡子宮內膜癌分期手術所需要的手術例數（如圖2）。

2.2.1 兩學習階段患者一般情況比較

以20例為界，前20例為積累階段（A階段），后20例為熟練階段（B階段），A、B兩學習階段患者年齡、BMI、手術病理分期等基線特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2.2 兩學習階段患者圍手術期指標比較

B階段手術時間、出血量、盆腔淋巴結切除數、腹主動脈旁淋巴結切除數、術后住院天數及手術并發(fā)癥率均好于A階段。其中手術時間由A階段的（244.85±31.56）min明顯縮短至B階段的（218.05±34.60）min，差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.015）；出血量由A階段的（72 . 50±25.45）ml減少至B階段的（32.50±15.52）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026）；術后住院時間由A階段的（9.10±3.23）d縮短至B階段的（6.10±

2.25）d，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；但A、B兩階段盆腔淋巴結切除數、腹主動脈旁淋巴結切除數、手術并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

2.3 手術并發(fā)癥及術后隨訪情況

40例患者中，發(fā)生手術并發(fā)癥者2例，其中輸尿管損傷1例，術后淋巴漏1例。所有入組患者治療后均定期隨訪，隨訪時間2～14個月，中位時間10個月，隨訪期間患者無腫瘤復發(fā)、腫瘤轉移及死亡。

3 討論

近年來，機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)在婦科手術中開展得較多，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機器人輔助腹腔鏡的裸眼3D視野可以大大提高手術的精確度，而其所特有的“內腕系統(tǒng)”可以在有限的空間中更加靈活地在不同角度對靶器官進行操作[3，8]。更加精細的操作可以降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術后疼痛，縮短住院時間，改善患者預后。

本研究結果顯示，B階段手術時間較A階段縮短近30min，但考慮到B階段時醫(yī)院開始收取開機費用，為節(jié)省患者住院費用，術者采取第三牽拉臂代替持針器或經陰道縫合陰道殘端，延長了縫合時間約20min，所以B階段實際手術時間較A階段縮短約50min。對于手術時間縮短的經驗體會主要包括：①本研究中手術時間包括連接機器人手術器械的時間，而隨著手術例數的增加，團隊配合更加默契，器械連接更加熟練，縮短了手術時間。②隨著手術例數的增加，術者對器械的切換和操作更加熟練，對器械的性能更加了解，這減少了器械切換耗時，并逐漸找到了術者手術操作時所擅長的器械。本研究中，術者開始曾使用超聲刀、電剪刀、單極電鉤，但是超聲刀由于自身結構原因使其失去了機器人輔助腹腔鏡“內腕系統(tǒng)”優(yōu)勢，而術者認為電剪刀相對于單極電鉤的操作不夠精細，所以術者后期的手術均使用單極電鉤完成；尤其是在靜脈表面轉移淋巴結切除時，充分發(fā)揮了單極電鉤靈活、精細的優(yōu)勢，這不僅縮短了手術時間，同時也減少了術中出血。③成熟的手術助手也是縮短手術時間不可或缺的要素，由于機器人輔助腹腔鏡手術過程中，術者自身無法完成部分操作，需要第一助手的協(xié)助，如吸血、排煙等。而成熟的手術助手不僅可以及時吸凈血液、排出煙霧以暴露術野，還可以通過輔助操作孔協(xié)助患者進行分離、切割，以縮短手術時間。

子宮內膜癌分期手術的難點在于腹主動脈旁淋巴結的切除[7-9]，尤其是行高位腹主動脈旁淋巴結切除術，手術視野的充分顯露是成功完成手術的關鍵點[10]。機器人輔助腹腔鏡的“內腕系統(tǒng)”設計可以實現多個維度的活動，對于傳統(tǒng)腹腔鏡器械處理困難的部位，可以在第三牽拉臂的輔助下更精準地完成游離、電凝、切割，這可明顯降低重要血管及臟器損傷的概率[11]。本研究中，除1例患者因既往盆腔手術致輸尿管粘連，術中發(fā)生輸尿管電灼傷，通過放置雙“J”管后好轉外，其他患者術中均未發(fā)生重要血管及臟器的損傷。術后出現淋巴漏和淋巴囊腫是淋巴結切除后可能出現的并發(fā)癥[12]，術后淋巴漏主要源于淋巴管未徹底凝閉，而淋巴囊腫形成的原因可能是淋巴管凝閉不全或引流管引流不暢[13-14]。機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)可以在充分暴露術野的同時邊電凝邊切割，在不損傷血管及輸尿管的前提下，整塊地切除高位腹主動脈旁淋巴結[11]。如果發(fā)生靜脈壁的破裂，可以在鏡下使用5-0可吸收線修補血管壁，機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)可以實現更清晰、更精準的縫合。本研究中除1例患者術后持續(xù)引流較多（考慮淋巴漏），通過指導飲食、持續(xù)引流后好轉外，其他患者截至報告時均未發(fā)生淋巴漏或淋巴囊腫。

機器人輔助腹腔鏡技術的廣泛應用，對從事腹腔鏡手術的婦科醫(yī)生來說，既是機遇也是挑戰(zhàn)。婦科醫(yī)生只有經過不斷學習實踐，并積累一定的手術量，才能熟練掌握機器人手術系統(tǒng)的操作。本研究通過學習曲線的量化描述顯示，該術者機器人輔助腹腔鏡子宮內膜癌分期手術從積累階段進入熟練掌握階段需要累積的手術例數為20例，與文獻報道的傳統(tǒng)腹腔鏡需要累積的手術例數40例相比[15]，機器人輔助腹腔鏡的學習曲線更短，同時也使得具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術基礎的婦科醫(yī)生可以更快、更好地掌握機器人輔助腹腔鏡手術的技術，大大節(jié)省手術醫(yī)生的體力，使得手術醫(yī)生有更加充沛的精力去完成其他高難度且具有挑戰(zhàn)性的手術。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡子宮內膜癌分期手術是安全、可行的，且視野清晰、操作精細、創(chuàng)傷小。本研究的不足之處在于隨訪時間短，樣本量較少，缺少與傳統(tǒng)腹腔鏡的對比研究，而且所有手術均由同一名具有豐富腹腔鏡手術經驗的術者完成。對于腔鏡手術經驗較少的術者來說，這可能需要更長的學習曲線。

參考文獻

[1] 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會.子宮內膜癌診斷與治療指南（第四版）[J].中國實用婦科與產科雜志， 2018， 34（8）： 880-886.

[2] Amant F， Mirza M R， Koskas M， et al. Cancer of the corpus uteri[J]. Int J Gynaecol Obstet， 2015， 131（Suppl 2）："S96-104.

[3] 呂小慧， 陳必良.達芬奇機器人手術系統(tǒng)在婦科手術中的應用[J].機器人外科學雜志（中英文）， 2020， 1（1）： 57-60.

[4] Gallioli A， Territo A， Boissier R， et al. Learning curve in robot-assisted kidney transplantation： results from the european robotic urological society working group[J]. Eur Urol， 2020， 78（2）： 239-247.

[5] Broering D C， Berardi G， El Sheikh Y， et al. Learning curve under proctorship of pure laparoscopic living donor left lateral sectionectomy for pediatric transplantation[J]. Ann Surg， 2020， 271（3）： 542-548.

[6] 秦倩， 時飛宇， 孫祺， 等.達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助胃癌根治術的學習曲線[J].中華消化外科雜志， 2019， 18（5）： 459-465.

[7] Yoshida H， Yamamoto M， Shigeta H. Learning curve of laparoscopic extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy for endometrial carcinoma： a cumulative sum analysis[J]. Surg Oncol， 2020. DOI： 10.1016/j.suronc.2020.09.008.

[8] 王靖， 姜蕾， 郭天康， 等.達芬奇機器人、腹腔鏡及開腹子宮內膜癌全面分期手術的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志， 2018， 18（11）： 974-977.

[9] Frost J A， Webster K E， Bryant A， et al. Lymphadenec-tomy for the management of endometrial cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2017， 10（10）： CD007585.

[10] 藍建發(fā)， 林典超， 許雅云， 等. 腹腔鏡下腹膜外高位腹主動脈旁淋巴結切除術臨床價值研究[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2019， 35（12）： 1379-1383.

[11] Da Costa A G， Borghesi Y， Hudry D， et al. Extraperi-toneal para-aortic lymphadenectomy by robot-assisted laparoscopy[J]. Minim Invasive Gynecol， 2018， 25（5）： 861-866.

[12] 李培全， 劉青， 劉開江， 等. 婦科惡性腫瘤腹腔鏡淋巴結清掃術后淋巴漏的影響因素及治療方法[J].中國內鏡雜志， 2018， 24（12）： 43-49.

[13] 陳雨柔. 婦科惡性腫瘤腹腔鏡下腹膜外腹主動脈旁淋巴結切除術的意義探討[J]. 現代婦產科進展， 2017， 26（8）： 624-626.

[14] Kong T W， Chang S J， Kim J， et al. Risk factor analysis for massive lymphatic ascites after laparoscopic retroperitonal lymphadenectomy in gynecologic cancers and treatment using intranodal lymphangiography with glue embolization[J]. Gynecol Oncol， 2016， 27（4）： e44.

[15] 方梓羽， 曾定元. 腹腔鏡子宮內膜癌全面分期手術的學習曲線分析[J].廣東醫(yī)學， 2013， 34（13）："2076-2078.